摘要
引言 PRECISE研究表明，前瞻性多中心胸痛影像学研究（PROMISE）最小风险评分（PMRS）可以识别近期发作的稳定性胸痛患者，这些患者可以安全地得到安抚并无需进一步检查即可出院。尽管有这一发现，PMRS并未得到广泛应用。因此，本分析的目的是回顾性地评估PMRS若作为一个决策工具应用于现实世界人群中的表现。
方法 我们对2023年4月3日至2024年8月30日期间所有稳定性胸痛转诊患者进行了回顾性队列分析。测量了PMRS的所有要素，以及关键的患者结局，包括后续检查和心血管事件（心肌梗死和全因死亡）。统计分析根据数据类型和分布进行。队列被分为最低风险队列和其余队列。采用Kaplan-Meier曲线和对数秩分析，比较最低风险组与其余组的死亡/心肌梗死发生率。
结果 本分析共纳入3983名患者，中位年龄64岁，女性占49.5%。PMRS中位数为0.102，10.9%（436名）被归类为最低风险。在最低风险组中，有3次（0.7%）CT冠状动脉造影显示阻塞性冠状动脉疾病。在中位随访306天期间，最低风险组未记录到心肌梗死或死亡事件。
结论 这些数据表明，PMRS >0.46与极低的显著冠状动脉疾病、心肌梗死或死亡发生率相关。这一概念验证表明，PMRS可以安全地应用于临床实践，推迟最低风险患者的进一步检查，这将为医疗保健服务节省大量资源。
关于本主题的已知信息
- 最近在PRECISE随机试验中显示，前瞻性多中心胸痛影像学研究最小风险评分是一种有效且安全的策略，可用于排除（使用PMRS阈值>0.46）因潜在冠状动脉疾病风险极低而无需进一步检查的患者。
本研究新增内容
- 至少10%的稳定性胸痛患者会达到PMRS >0.46的最低风险阈值。
- 在PMRS >0.46组中，发现阻塞性冠状动脉疾病的频率极低，并且在随访期间，PMRS >0.46组中没有死亡或心肌梗死事件。
本研究可能如何影响研究、实践或政策
- 这些数据表明，PMRS可以纳入稳定性胸痛患者的临床评估，以帮助指导是否需要进一步检查。
- 在临床实践中使用PMRS可以减少资源利用。
引言
英国建立了快速胸痛门诊，以便及时评估和管理近期发作的稳定性胸痛患者。尽管国家健康与临床优化研究所（NICE）有明确的指南，但这些患者的转诊、评估和初步检查仍存在很大差异。更复杂的是，大多数就诊于RACPC的患者，其胸痛的原因并非阻塞性冠状动脉疾病。此外，尽管NICE指南近10年前就将CT冠状动脉造影作为一线检查，但在英国各地获取足够CTCA仍面临挑战。因此，显然一个有效的风险分层流程可能有助于改善RACPC服务，使最需要进一步检查的患者能够及时得到检查，同时优化患者路径。
PROMISE最小风险评分源于PROMISE试验的二次分析，最近在PRECISE随机试验中被证明是一种有效且安全的策略，可使用PMRS阈值>0.46排除因潜在CAD风险极低而无需进一步检查的患者。
PMRS旨在识别预测风险较低的患者因素。这与许多旨在识别与较高风险相关变量的评分系统形成对比，例如HEART评分、GRACE评分、SCORE2和QRISK3。PMRS由10个变量组成：出生时性别、年龄、从不吸烟状态、种族、无高血压、无过早心血管疾病家族史、无糖尿病、无血脂异常、高密度脂蛋白水平、主要症状与体力或精神压力无关。这意味着得分越高，风险越低。例如，从不吸烟者得分更高，即成为最低风险的机会更大。因此，计算得分为0.7的人比得分为0.3的人成为最低风险的机会更大。这提供了一条潜在的临床护理路径，可以安全地使低风险患者免于不必要的检查，从而提高RACPC人群的临床和经济效率。尽管有这一发现，PMRS并未得到广泛应用。
本分析的目的是回顾性地评估PMRS阈值>0.46若应用于我们大学医院的现实世界人群中的表现。
方法
研究参与者和数据收集 本分析回顾性地纳入了2023年4月3日至2024年8月30日期间转诊至英国多塞特大学医院RACPC的所有18岁以上患者。我们的RACPC服务由经验丰富的专业护士领导，并在擅长CAD的顾问心脏病专家的监督下运作。RACPC的转诊来自全科医生，也来自医院内的其他来源，如急诊科。本分析在数据收集前已获得当地审计/服务评估小组的批准，所有数据均按照当地政策和指南进行处理和分析。本分析未导致对数据被使用的患者的管理发生任何改变，未因本分析联系任何患者，且分析设计过程中无患者参与。
分析期间的重复就诊RACPC病例被排除。从电子病历中收集PMRS所有要素的数据。然后检查电子记录，以评估患者是否进行了进一步的缺血测试或冠状动脉解剖测试。2024年11月6日，下载了整个队列的医院记录，以评估患者在随访期间是否出现心肌梗死或死亡。然后审查PMRS >0.46的患者任何进一步缺血或解剖测试的结果，以评估冠状动脉疾病或缺血情况。出于本分析的目的，我们将CTCA上的阻塞性疾病定义为严重程度>40%且FFRCT <0.80或血管闭塞的病变。
分析 将PMRS应用于我们收集的数据，为每个个体生成PMRS。根据PRECISE研究，被识别为>0.46的患者被标记为最低风险。任何PMRS变量的缺失数据均记录为缺失，但在需要变量时，使用较高风险选项计算PMRS。分类变量以数字和百分比表示，连续变量以中位数和四分位数范围表示。使用卡方检验比较分类变量的PMRS特征，使用Mann-Whitney U检验比较连续变量。绘制Kaplan-Meier曲线，比较PMRS >0.46组与PMRS ≤0.46组之间死亡和心肌梗死的发生率。所有Kaplan-Meier分析均使用对数秩检验进行组间比较。通过聚类PMRS评分并查看每组心肌梗死或死亡的比率来创建条形图。所有分析均使用SPSS V.29.0进行。
结果
患者特征 最终研究队列共纳入3982名患者。整个队列的中位年龄为64岁，女性占49.5%。PMRS中位数为0.102，435名（10.9%）患者被归类为最低风险。表1显示了整个队列的基线特征，并提供了最低风险组与其余人群的比较。不出所料，最低风险组更年轻，心血管危险因素显著更少。
检查 表2显示了最低风险组与其余人群在检查策略上的差异。在整个研究人群中，进行了1300次解剖学检查；1032次CTCA和268次侵入性冠状动脉造影。在缺血测试方面，进行了162次负荷超声或MRI。在最低风险组中，6名患者负荷超声/MRI检查正常，1名患者推迟了检查。
最低风险组与其余人群在CTCA请求频率上没有差异。在最低风险组请求的CTCA中，有3次（0.7%）显示阻塞性冠状动脉疾病，13次（3.0%）显示轻微冠状动脉疾病。两名CTCA显示阻塞性疾病的患者接受了PCI，另一名迁移至其他地区。最低风险组中这三名阻塞性疾病患者中有两名有典型劳累性心绞痛症状。有一名患者被归类为最低风险，但既往曾接受PCI，因此PMRS计算不适用；因此，该患者被排除在所有分析之外。
患者结局 在中位303天的随访中，整个队列中有31例全因死亡和43例心肌梗死，所有这些事件均发生在PMRS ≤0.46组。类似地，图1显示了比较两组间死亡和心肌梗死联合发生率的Kaplan-Meier曲线。图2显示了一个条形图，展示了PMRS值聚类的心肌梗死/死亡频率。这突出表明大多数事件发生在PMRS评分较高的患者中，但有一例事件发生在PMRS评分介于0.46和0.40之间的患者。
讨论 这一单中心回顾性分析评估了PMRS在任意RACPC队列中的潜在效用，发现以下结果。首先，至少10%的患者会达到PMRS阈值>0.46，这表明PMRS可以安全地应用于临床实践，排除最低风险患者，使其免于进一步检查，这将为医疗保健服务节省大量资源并提高患者满意度。其次，最低风险组与其余人群在CTCA请求频率上没有差异，这表明单一临床风险评估不如使用PMRS有效。第三，在PMRS >0.46组中，发现阻塞性冠状动脉疾病的频率极低（0.7%）。最后，在随访期间，PMRS >0.46组中没有死亡或心肌梗死事件。这些数据表明，引入PMRS评估近期发作的稳定性胸痛患者，可使患者和医疗保健系统均受益。
我们的数据表明，引入基于PMRS的分诊系统处理转诊至RACPC的患者，可以安全地减少进一步检查，从而节省大量潜在资源。有趣的是，在PRECISE中（唯一使用PMRS的随机试验），最低风险的频率显著高于我们的队列（20.6%），表明PMRS在其他人群中有望节省更多资源。最低风险的频率很可能因研究人群而异，这是由于多种因素的综合作用，尤其是当地人口统计学特征和初级保健转诊模式。PRECISE队列的转诊平均年龄更年轻，少数族裔患者比例更高。重要的是，年轻患者更倾向于最低风险。鉴于我们的本地人口相对老龄化，需要进一步评估PMRS在不同队列中的表现，特别是在较年轻的人群中。
Nanna等人将PMRS应用于杜克心血管数据库，该数据库包括2000年至2014年间6251名确诊为稳定型心绞痛并接受选择性侵入性心脏导管术的患者。他们发现17.3%的患者被归类为低风险。与我们的队列（包括任何专科临床评估诊断前的所有胸痛转诊）不同，他们的分析只包括被认为患有稳定型心绞痛的转诊。因此，杜克分析并未反映英国当前的实践。此外，他们的队列只包括稳定型心绞痛患者，因此其最低风险频率将低于我们的队列（包括所有RACPC转诊，我们知道其中很大一部分是非心源性胸痛患者）。因此，如果在我们的大学医院以外的RACPC评估中引入PMRS，可能会识别出比本分析中显示的更大比例的最低风险患者。
临床医生面临的持续挑战之一是准确评估有症状患者出现临床显著CAD的可能性，尤其是在试图识别低风险个体时。在我们的队列中，最低风险组与队列其余部分在CTCA请求频率上没有显著差异。这一观察结果表明，单一的临床风险评估不如使用PMRS来识别最低风险有效。然而，临床评估会考虑比PMRS更多的因素。这可能是在两组中CTCA请求没有差异的一个因素。此外，就诊于二级医疗机构的患者通常会预期进行进一步检查，这可能会使他们倾向于选择额外的影像学检查，即使他们的风险很低并且已经得到了安抚。
我们的发现与其他研究以及常用胸痛风险工具的结果一致，这些研究表明非正式的临床判断通常与经过验证的风险工具不一致，可能导致不必要的检查和错过安全推迟检查的机会。例如，一项比较医生评估与风险模型的前瞻性分析显示，尽管经验丰富的心脏病专家在预测阻塞性CAD方面的辨别力高于大多数风险模型，但两种方法都难以准确识别真正的低风险患者。同样，PROMISE研究发现，医生对验前概率的估计与既定风险模型之间的一致性较差，无论是医生判断还是传统风险评分都不能可靠地识别CAD或不良事件风险极低的患者。此外，PMRS显示出将相当一部分具有中等验前概率的患者降级到阻塞性CAD和不良结局患病率极低的组别的能力，这是单纯的临床判断无法实现的。虽然没有任何风险评分系统是完美的，但PMRS表现出很高的性能，特别是在对低风险患者进行分层方面，使其成为优化临床决策和减少不必要检查的有用工具。
尽管如此，PMRS在英国并未广泛使用。这可能是由于其计算复杂、变量数量多以及缺乏认知。要计算评分，每个变量都被赋予一个回归系数或优势比，赋予它们增加或减少最低风险临床可能性的“权重”。这些值最初是使用PROMISE的逻辑回归二次分析得出的。结果是0到1之间的分数。我们将>0.46的分数视为最低风险，这与PRECISE随机临床试验中使用的阈值一致。
值得注意的是，在我们最低风险组的随访期间没有死亡或心肌梗死事件。在多项研究中，PMRS较高的患者的死亡率和心肌梗死结局仍然非常有利。在PROMISE分析中，最低风险十分位的患者心血管死亡或心肌梗死率仅为0.2%。虽然PRECISE研究没有具体报告最低风险队列的结局，但在精准路径组中，没有要求检查的患者比例显著更高。PRECISE的总体结果显示，常规医疗和精准策略之间的结局没有差异，这表明推迟对PMRS识别为最低风险患者的检查是安全的。同样，杜克数据库研究报告，低风险患者的2年生存率和无心肌梗死生存率均显著优于高风险组。这些数据支持使用PMRS作为安全有效的策略，用于推迟稳定性胸痛就诊的最低风险患者进行二级医疗检查。这种潜在的资源减少对于资源匮乏的医疗环境尤为重要。此外，减少检查，特别是对较年轻的最低风险组使用电离辐射，也将带来减少辐射暴露的优势。此外，仍然需要关于最低风险患者结局的更长期数据。虽然这些数据表明PMRS是帮助指导临床医生判断是否需要进行进一步检查的有效工具，但与所有测试一样，它并非完全准确，因此，如果患者在没有其他明显原因的情况下持续出现典型疼痛，那么进行进一步检查是合适的。
局限性 虽然这项研究提供了PMRS在对近期发作的稳定性胸痛患者进行分诊中的效用的一个大型现实世界分析，但仍有几个潜在局限性值得考虑。首先，这是一项单中心回顾性分析，因此可能无法推广到其他人群或中心。
第二，我们的数据反映了现实世界临床实践的特点，因此一些患者存在缺失变量。我们认识到在一些变量中，多达三分之一的数值缺失。缺失的结果在计算PMRS时被编码为较高风险值。因此，这可能会低估被分配到最低风险队列的患者数量。从理论上讲，其中一些患者可能有重要的检查发现或不良心脏事件。因此，我们可能错误地表示了最低风险队列中真正的检查或不良事件数量。图2显示，大多数事件发生在具有更多综合风险因素的患者中，这符合预期。该图还显示，一些患者的事件风险评分接近0.46的截断值，因此患者的一个单一错误编码值可能不恰当地将其置于高风险类别中。
高风险组中仅有31例死亡和45例心肌梗死。风险存在于一个连续谱上，任何基于阈值的工具都不可避免地会错误地将一些随后发生事件的患者归类到低风险类别中。这并不代表工具的失败，而是反映了临床风险的内在变异性。更保守的截断值可能会消除此类事件，但代价是识别出的低风险患者更少。而更高的截断值将捕获更多患者，但事件发生率会高得不可接受。事实上，由于我们在研究中没有指定死亡原因，一个没有危险因素的人可能死于非心脏原因，并在最低风险队列中被识别出来。虽然我们承认数据缺失是我们研究的一个重大局限性，但我们认为，鉴于结果的总体分布、研究中的患者数量以及两组中的总事件率，我们的总体结论仍然是一致的。
虽然无疑需要更多的数据，但我们的观察结果支持目前可用的数据，即PMRS可以安全地应用于临床实践，推迟最低风险患者的进一步检查，这将为医疗保健服务节省大量资源并提高患者满意度。
结论
这一对现实世界快速胸痛服务的分析表明，PMRS能有效识别那些罹患阻塞性CAD风险极低且死亡或心肌梗死风险极低的患者。推迟对PMRS >0.46患者的进一步检查可能代表一种有效且安全的策略，对患者和医疗资源利用。对这一概念的进一步研究是必要的。
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