重症监护
Roux-en-Y胃旁路手术后出现脱屑性皮疹和高氨血症的锌缺乏症
- 拉达·鲁佩什·帕特尔（Radha Roopesh Patel）
摘要
Roux-en-Y胃旁路（RYGB）手术后营养缺乏较为常见。然而，严重锌缺乏因皮肤表现非特异且伴随代谢紊乱，诊断颇具挑战。本文报告一名40余岁女性病例，其RYGB术后并发营养缺乏、酒精性脂肪性肝炎、吻合口溃疡及脱屑性皮肤病变，此次因上消化道出血继发的出血性休克和意识状态改变就诊。实验室检查显示贫血、高氨血症（337 μmol/L）及肌酐升高；既往皮疹活检提示海绵状皮炎，经住院使用曲安奈德、克林霉素及维生素补充治疗后改善。住院期间并发超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌血症和真菌性皮肤感染，需多次行大腿清创术。患者病情反复，多次因高氨血症和持续性脑病住院。对于RYGB术后出现代谢紊乱和皮疹的患者，锌缺乏是重要的鉴别诊断。
- 维生素与补充剂
- 营养与代谢
- 成人重症监护
病例报告
一名40余岁、RYGB术后病史复杂的女性，经急救医疗服务送至急诊科，被发现于家中意识丧失。值得注意的是，其2天前因胃空肠吻合口溃疡导致的上消化道出血伴出血性休克（需血管加压药治疗）刚出院。出院时复查内镜显示无静脉曲张、门脉性胃病、溃疡或活动性出血证据。此次未行结肠镜检查，最近一次（1年前）结果仅见内痔和外痔，无其他异常。
初始检查显示血红蛋白显著降低，需启动大量输血方案并使用氨甲环酸。持续性低血压需血管加压药治疗。体格检查未见扑翼样震颤、蜘蛛痣、腹水、黄疸、巩膜黄染或掌红斑。入院时其他实验室异常包括：高钾血症（5.9 mmol/L）、肌酐升高（1.35 mg/dL）、慢性饮酒史导致的低蛋白血症和低白蛋白血症、碱性磷酸酶升高、总胆红素升高（1.7 mg/dL）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高（38 U/L）、白细胞增多（27,400/μL）、凝血酶原时间/国际标准化比值（PT/INR）及活化部分凝血活酶时间（PTT）延长。此外，在慢性肝病和脑病表现背景下检测的血氨水平显著升高至337 μmol/L，病因不明，需行持续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗。住院期间相关实验室数据见表1。
为明确严重代谢紊乱病因，启动广泛检查以排除感染、恶性肿瘤、血管病变等可逆因素。入院时行影像学检查，包括腹部和盆腔CT、头颈部CT血管造影、颈椎CT、胸部CT及非增强头颅CT，均未见急性病变。腹部CT未显示肝硬化证据，门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉通畅。其他重要阴性检查包括：尿液分析、新型隐球菌血清学、HIV血清学和丙型肝炎血清学。
收入重症监护室（ICU）后，初期请神经科、肾科和消化科会诊。脑电图（EEG）显示重度广泛性慢波，符合弥散性非特异性脑病。消化科建议患者病情稳定后行胶囊内镜检查。鉴于代谢紊乱、胃肠道出血、急性肾损伤和意识状态改变，患者表现为多重因素共同作用的结果，包括严重营养和维生素缺乏、吻合口溃疡反复出血、可能的肝性脑病及脓毒症。
住院第4天检测锌水平，结果显示住院全程均偏低。在急性肾损伤和休克稳定后，住院第8天通过CVVH和乳果糖治疗，同时补充锌剂，血氨水平恢复正常。
除急性代谢紊乱外，患者RYGB术后双侧大腿出现进行性加重的脱屑性皮肤病变（图2）。既往多次住院均因该复发性疼痛皮疹（自2016年起），活检显示海绵状皮炎，既往对住院期间外用曲安奈德、外用克林霉素及维生素补充治疗有反应。皮肤科门诊随访认为该皮疹可能由包括锌在内的多种维生素缺乏所致。本次住院期间，患者左大腿皮疹处开始出现溃疡，第4天活检培养出镰刀菌属。溃疡活检显示真皮局灶坏死伴中性粒细胞浸润，提示急性感染过程；表皮苍白伴过度角化，提示可能合并营养缺乏成分（图3）。病情稳定后，烧伤科医生为其行多次清创术，并完成两性霉素B抗真菌疗程。此外，患者还发生疑似源于胃肠道来源的ESBL菌血症。
转归与随访
患者出院至急性长期护理机构，继续补充维生素，包括锌、维生素A、维生素E、维生素B12、硫酸亚铁、碳酸钙和维生素D。出院时实验室检查显示：慢性肝病背景下的碱性磷酸酶升高和AST升高，以及已知慢性缺铁性贫血导致的血红蛋白偏低。最近一次血锌水平持续偏低，为28.9 μg/dL。
此外，门诊烧伤科管理其大腿伤口，1周随访时未见感染迹象。
讨论
对于出现高氨血症和皮肤表现的患者，若其曾接受RYGB手术或患有慢性肝病，必须考虑锌缺乏的可能。
RYGB术后锌缺乏的机制尚不明确，推测与饮食摄入不足、肠道黏膜破坏以及十二指肠和近端空肠吸收通路被绕过有关。此外，慢性肝病患者的锌缺乏由锌吸收减少、尿锌排泄增加及白蛋白结合异常导致（锌主要与白蛋白结合）。因此，本例同时存在RYGB病史和酒精性脂肪性肝炎的患者，存在多种严重锌缺乏的潜在病因。值得注意的是，患者在此次住院前数年已被处方含锌的减肥手术专用复合维生素，但依从性程度不明。B12补充剂也已被处方，入院时血清水平升高可证明（表1）。住院前1个月，门诊皮肤科曾根据低血清锌水平和皮肤表现尝试额外补充锌剂。尽管持续补充维生素，急性疾病状态下其皮疹和临床状况仍恶化，导致本次住院。
高氨血症的常见病因包括严重或急性肝病、尿素循环缺陷、代谢异常、急性感染和急性肾损伤。肝功能受损患者通过尿素循环处理和转化氨的能力显著下降，可能导致认知功能障碍，包括肝性脑病，与本例患者精神状态一致。肝病背景下肝性脑病的一种既定治疗选择是口服锌补充剂。一项随机对照试验显示，补充锌8天后可改善肝性脑病患者的脑病症状。此外，胃肠道出血会增加蛋白质负荷，肠道细菌降解进一步升高血氨水平。其他罕见的非肝源性高氨血症病因包括严重脓毒症和感染性休克暴露潜在的尿素循环缺陷，此类情况经血液透析可纠正。
在此复杂病例中，高氨血症的可能假说包括胃肠道失血、肝病恶化和严重锌缺乏。然而，该患者在无胃肠道出血情况下仍因高氨血症反复住院，提示潜在锌缺乏。此外，患者未持续出现肝酶升高或暴发性/终末期肝病证据。但许多慢性肝病患者（包括终末期肝硬化）可能肝功能测试正常，大型回顾性观察研究已证实此点。因此，目前对本例患者高氨血症的假说为多因素共同作用：胃肠道出血、严重急性肾损伤和已知脂肪性肝炎背景下，锌缺乏导致尿素循环缺陷。
评估该脱屑性皮肤病变时，诊断鉴别思路见图4。多种皮肤病（包括但不限于免疫性大疱过程、药物反应、感染和维生素缺乏症）均可呈现类似本例患者的脱屑性皮疹。此外，RYGB术后继发于锌缺乏的坏死性迁移性红斑已有文献记载。另一份病例报告也记录了减肥手术史患者在高氨血症性脑病背景下，四肢和面部出现斑状皮疹，经补充锌和必需氨基酸后逐渐改善。
鉴于患者对局部曲安奈德、口服克林霉素和维生素补充的反应，上述所有鉴别诊断均需考虑。
根据一份关于减肥手术史患者获得性锌缺乏及其相关皮肤病变的病例报告，补充锌后皮肤病变需数周时间才逐渐消退，这可能解释了本例患者早期阶段无立即反应的原因。此外，伤口愈合不良、继发真菌感染及需多次清创手术，提示锌缺乏可能有贡献——锌具有皮肤抗炎特性和免疫功能调节作用。鉴于检测锌水平和补充的成本相对较低，在评估减肥手术后患者的皮肤病变时不应忽视此因素。
鉴于本例患者的临床表现组合，在RYGB术后患者中，必须将锌等严重营养性维生素缺乏纳入鉴别诊断。
营养缺乏可表现为多器官受累，但早期补充即可逆转，或可限制脑病、高氨血症、皮肤病变及继发皮肤感染等后遗症。
患者视角
"去年我们的生活彻底改变了。我妻子多年前接受胃旁路手术后，就因蛋白质和维生素缺乏反复住院。去年秋天，我发现她躺在沙发上失去意识。她被送往医院，在ICU住了大约一个月。医疗团队不仅努力挽救她的生命，还致力于查明根本原因。她存在内出血、低蛋白、缺锌及其他维生素缺乏。她的胃旁路手术导致身体无法充分吸收这些矿物质。她还因营养不良出现皮肤皮疹，进而引发严重感染。随后她被转入烧伤病房，医生切除了感染的皮肤和部分组织。
这一年在情感、经济和精神上都极具挑战。看到医生们奋力救治，她也在顽强抗争，这给了我和孩子们希望。我妻子目前仍在家中附近的康复机构恢复。这是一段艰难的旅程，但我们感激这些医生没有放弃，竭尽全力寻找答案。"
学习要点
- 诊断复杂性：RYGB术后出现高氨血症和脱屑性皮疹构成临床诊断挑战，凸显了将锌等营养缺乏纳入鉴别诊断的重要性。
- 锌缺乏的多重作用：锌在尿素循环、皮肤功能和免疫系统中发挥关键作用，其缺乏可能导致危重患者出现严重代谢紊乱和继发感染。
- 转归启示：对于RYGB术后出现严重代谢紊乱的患者，临床医生应考虑严重锌缺乏，以确保及时干预，预防脑病和继发感染相关的发病和死亡。
伦理声明
患者出版同意书
已获得近亲同意。
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