这次访谈探讨了实现更加个性化和以患者为中心的护理所面临的监管和技术挑战。
医疗保健行业专家Alexander Earlywine在最近的一次采访中讨论了医疗保健领域的不断变化。他强调了互操作性日益增长的重要性以及人工智能在简化流程和改善决策中的作用。Earlywine还强调了从按服务收费模式向管理护理的转变，重点关注以患者为中心的方法。访谈最后提出了健康计划创建更数字化医疗保健生态系统的建议，强调了了解新法规和采用主动数据分析策略的必要性。
Stephanie Butler：
欢迎。我很高兴今天能与Alex Earlywine交谈，他是Newgen的资深行业专家和医疗保健卓越中心负责人。我很荣幸能与您讨论一些我认为对医疗保健行业非常重要的问题。
Alexander Earlywine：
感谢您的邀请。
Stephanie Butler：
我想先从一个更广泛的问题开始，以设定背景。我想听听您认为当前医疗保健行业面临的最大挑战是什么？
Alexander Earlywine：
实际上，我昨天刚刚谈过这个问题，所以我会再提一下，那就是互操作性。还有基于价值的护理、互操作性、人工智能。没有一个单一的词可以描述它，而是许多因素的结合。当我们谈论互操作性时，它涉及支付方、提供者，甚至影响到成员，因为关于实时访问信息的法规已经出台。这很有趣，当这些规则刚开始时，更多的是要求提供者需要实时访问支付方的信息。
支付方需要实时访问提供者的记录。现在，重点真正转向了成员需要控制自己的护理。这使得事情从保险公司某种程度上掌控成员的旅程转变为允许成员以知情的方式控制自己的旅程。
Stephanie Butler：
这确实是一个挑战。我还想听您谈谈，医疗保健支付方如何调整他们的策略以适应这些不断变化的期望，包括提供者、成员和监管机构，特别是在向个性化和以患者为中心的护理转变的过程中。
Alexander Earlywine：
当然。我认为，这一过程始于CMS（医疗保险和医疗补助服务中心）通过一系列法规推动，可以追溯到2009年的高信任度法规。此后，几乎每年或每两年都会有一些新的法规出台。但过去几年，我们看到每年都有三到四个法规或至少是CMS的RFI（请求信息）。换句话说，他们不仅关注Medicare，CMS已经开始利用其作为卫生与公众服务部的广泛职权，询问他们对哪些领域有最小程度的监管权。显然，他们已经进入了Medicaid，这是理所当然的，但他们甚至开始涉足联邦管理的交易所，看看在哪里可以推动一些变革。至于成员，他们的期望已经改变。
Stephanie Butler：
没错，绝对如此。
Alexander Earlywine：
当我刚开始从事管理护理工作时，我在20多岁领导了一个上诉和投诉部门。当时，当接到升级电话时，我会告诉成员，我们有30天的时间来解决您的申诉和投诉。这仍然是规定，但这是合理的吗？随着我们变得更加以成员为中心，我们现在问的是，我们最多需要多长时间来处理某事，而现在的期望是最少需要多长时间。这需要通过互操作性、将数据放在正确的位置以及应用如AI等工具来支持，这些工具可以减少分类和提取等繁琐工作，让人们能够专注于最关键的任务。
Stephanie Butler：
我想跟进一下，因为您提到了AI。那么，哪些关键技术突破正在推动向更加个性化和以患者为中心的护理和体验的转型？
Alexander Earlywine：
我分两部分回答。一部分是技术驱动的，另一部分是互操作性，即如何将这些技术拼接在一起。我们最初从OCR（光学字符识别）和ICR（智能字符识别）开始，提取信息，但这需要大量的编程。我们仍然喜欢它，因为它为支付方节省了很多提取成本。但你需要管理标准化文件，我们需要你填写特定的表格，这样我们才知道去哪里查找信息。
现在，随着基于AI的提取技术的引入，我们能够让这些机器自我学习。因此，我们现在可以摆脱结构化的要求。正如我之前提到的，在我的上诉和投诉经历中，我收到过各种形式的申诉和投诉，从笔记本纸到信封背面。
Stephanie Butler：
甚至餐巾纸背面。
Alexander Earlywine：
确实如此。
Stephanie Butler：
在餐厅里写的。
Alexander Earlywine：
没错。所以AI已经准备好处理这些情况。无论是倾斜的、倒置的，OCR都无法处理。现在我们意识到，AI不仅仅是一回事。我们如何将像ChatGPT、生成式AI这样的引擎嵌入到工作流程或过程中，例如，我希望你在这些环节中发挥作用，而不仅仅是提取。我们从提取开始，因为感觉更舒适。但现在，例如，Newgen已经实施了一个决策助手，可以分析临床决策、行政决策并预测决策结果。我们还能够说，我们不希望因为法规而拒绝任何东西。但如果我们可以将其标记为不完整的案例并要求额外信息，我们可以在前端自动完成这项工作，提出我们需要的信息，并实际解决问题，而不是让它在队列中等待30或60天，然后有人意识到我们缺少某个表格，然后再回到队列中等待30或60天。
Stephanie Butler：
然后又回到队列中再等30或60天。
Alexander Earlywine：
提供者或成员可能已经四个月过去了，这已不再是可以接受的。
Stephanie Butler：
确实。这让我们能够解决这些问题。
Alexander Earlywine：
确实如此。
Stephanie Butler：
对于健康计划来说，有哪些具体的建议可以帮助它们引领创建更智能、更简单、更以数字为中心的医疗保健生态系统？
Alexander Earlywine：
任何听众都可以参考两项新的互操作性法规，一项是关于互操作性的，另一项是关于预先授权的。它们为您提供了一扇窗口，让您了解即将实施的期望，真正需要阅读的是接下来的内容。我昨天谈到过Medicare星级计划。有一个星级指标，每个人似乎都知道它们是什么。
还有一个称为展示指标的东西，人们往往忽略它，因为它与奖金支付无关。但有趣的是，这些展示指标往往会演变为星级指标。因此，您会失去在强制执行前进行改变的机会和时间。同样，这两项新的法规已经出台，我要称赞CMS在这方面的工作，因为他们传统上发布的联邦公报长达50,000字，看起来像一本圣经，一页上有两栏，正如您所说。
Stephanie Butler：
我见过。谁能读得懂？
Alexander Earlywine：
谁会在一页上放两段8x10的文字？但现在他们已经开始转向全面培训。因此，支付方可以实际出去获取业务级别的信息、技术信息，甚至测试脚本，确保不仅仅是开发，而且知道如何测试。CMS已经稍微远离了传统的惩罚性方法，即等待一到两年，每隔一段时间进行审计，然后再花一年时间来回处理整个过程，最终发出纠正措施。
另一方面，这种实时需求带来了近乎实时的问题可见性。因此，作为支付方，我们必须从年度任务方法中解脱出来。在年末汇总数据、年底做报告。例如，我在Centene、WellCare、Highmark、Coventry和Aetna工作的那些年，我的业务报告至少每月或至少每季度一次，如果IT不支持每月一次，我会说至少每季度一次。我不能等到年底才查看数据。通过这些新的互操作性和实时数据工具，业务用户即使不是报告用户，也可以实际进入系统，设计自己的报告，获取数据并在被监管机构要求之前查看。这才是成功的关键。
Stephanie Butler：
确保定期这样做。是的，这是一个很好的建议。所以在剩下的几分钟里，我想问您，展望未来，您认为在五到十年内，医疗保健行业将会出现哪些大的颠覆者或创新？
Alexander Earlywine：
首先，我再提一次AI，但它不是一个单一的事物。我们继续看到AI在各个不同点上的普及，我们意识到可以从生成式角度使用它来总结和做事情。如我之前所述，我们可以使用AI启用的提取。有各种各样的工具，人们才刚刚开始意识到。当他们说他们有AI时，可能只是指其中一个组件。
Stephanie Butler：
当人们谈论AI时，他们想到的是不同的东西。您在与某人讨论AI时，一个人在谈论生成式AI，另一个人在谈论其他方面，然后他们意识到……
Alexander Earlywine：
所以我要戴上我的业务帽子说，庆祝这个胜利。然后我会戴上我的战略计划帽子说，这还不够，你必须继续前进。第二点我要提到的是，虽然我不愿意这么说，但这是保险公司的消亡，即按服务收费模式。我们在本次会议上讨论的是什么？是管理护理，这个管理护理的概念。当有人说，“Alex，你为一家保险公司工作。”我说，“不，我为一家管理护理公司工作。”我管理护士、药剂师、临床个案工作者，确保人们健康。
这与我20多岁时刚开始在补充Medicare和TRICARE保险工作的日子相比，是一个巨大的转变。那时我们甚至不知道这些。我们想要他们的EDI文件，需要支付多少共同保险费用，然后寄出支票。根本没有考虑这个人的情况或他们的名字除了匹配会员ID外。现在，我们不仅想要他们的名字，还想要所有信息，不是出于侵入的目的，而是为了了解……我们刚刚听到特朗普政府卫生与公众服务部的Alex，他谈到对Medicare的PDP计划进行的改变，使其变得不可持续。为什么？因为PDP计划原本是为了与传统Medicare和补充保险配套使用的。它不是管理护理。
Stephanie Butler：
这不是我们现在做事的方式。
Alexander Earlywine：
所以，有一种公开无意但幕后有意的推动，将行业推向管理护理。因此，我预测我们将继续看到这些保险模式的崩溃。不仅是CMS监管下的计划发生变化，我们还将看到雇主团体计划和商业计划意识到这一点。为什么？这是在当今医疗成本不断上升的情况下实现盈利的唯一途径。
Stephanie Butler：
是的，看看事情会如何发展将非常有趣。非常感谢您，感谢Newgen，也感谢Alex。很高兴与您交谈。
Alexander Earlywine：
谢谢。
Stephanie Butler：
几年后看看事情会怎样将非常有趣。
Alexander Earlywine：
非常感谢。
Stephanie Butler：
所以感谢您今天的宝贵时间。
Alexander Earlywine：
非常感谢。
(全文结束)
