一位65岁白人女性因间歇性“万花筒样”视觉障碍和晨起视物模糊达9个月而就诊。
她的病史包括高血压、高脂血症、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病、双侧前循环缺血性卒中、体位性低血压、左侧颈动脉狭窄并支架置入术，以及15岁时因甲状腺乳头状癌接受根治性颈清扫术、甲状腺切除术和放疗，后又因乳腺癌接受保乳手术和放疗。她服用的药物包括氯吡格雷、左甲状腺素、阿托伐他汀、维生素补充剂和法莫替丁。眼科病史包括偏头痛和白内障；她未使用任何眼科药物，也无既往眼科手术史。
全面的系统回顾未发现头痛、头皮压痛、下颌跛行、发热、非自愿性体重减轻、盗汗、复视、肌痛、眼痛、近期创伤、新的神经功能缺损或全身症状。
检查与影像学检查
检查时，双眼最佳矫正视力均为20/20，眼压测量值均为14 mmHg。瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，无相对性传入性瞳孔缺陷。眼前段检查可见双眼散在点状上皮糜烂和早期核硬化性白内障。后段检查显示视盘粉红色、灌注良好，边界清晰，无水肿、苍白或出血迹象。黄斑平坦，中心凹反射完整，无视网膜下液、出血、渗出物或色素改变。视网膜血管轻度迂曲，周边视网膜无撕裂、裂孔、格子样变性或脉络膜视网膜病变。
眼底自发荧光成像未显示任何高自发荧光或低自发荧光区域。自动视野检查可靠，双眼视野完整。视网膜神经纤维层OCT显示厚度保存，无局灶性变薄，右眼平均视网膜神经纤维层厚度为99 µm，左眼为97 µm。黄斑OCT显示中心凹轮廓正常，视网膜层次结构保存，无视网膜内或视网膜下液、黄斑水肿或玻璃体黄斑界面异常。荧光血管造影显示双眼循环时间延迟，但无其他视网膜缺血证据（图1和图2）。
图1：右眼荧光血管造影，时间00:54和10:08。
来源：Thomas R. Hedges III, MD, and Noha A. Sherif, MD
图2：左眼荧光血管造影，时间01:26和10:20。
你的诊断是什么？
见下文答案。
眼缺血综合征
眼缺血综合征是一种罕见但威胁视力的疾病，由慢性眼部低灌注引起，最常见的原因是严重的颈动脉闭塞性疾病（Sood等）。它通常发生在有明显动脉粥样硬化危险因素的老年患者中。临床表现多样，可能包括渐进性或间歇性视力丧失、一过性黑矇、闪光感、眼痛或视觉障碍，这些症状常在晨起和全身血压最低时加重。眼前段和后段的表现可能从轻微或最初正常，到随着缺血进展而出现更明显的体征，如视网膜出血、扩张但不迂曲的视网膜静脉、微动脉瘤、新生血管和视盘苍白（Sood等）。值得注意的是，早期眼缺血综合征可能仅有极少的眼底镜检查异常，因此对于广泛血管疾病的患者需要高度怀疑。
眼缺血综合征的鉴别诊断包括其他视网膜血管性和缺血性疾病，如糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞、视网膜动脉阻塞以及包括巨细胞动脉炎在内的炎症性血管病变（Terelak-Borys等）。偏头痛相关的视觉现象和脑血管缺血性事件也可能引起短暂性视觉障碍（Kaberi等）。鉴别诊断依赖于症状的慢性化、相关的全身血管疾病以及缺乏这些其他诊断的典型特征。由于该综合征反映的是全眼低灌注，早期的眼底镜检查结果可能轻微或缺失，因此识别有时可能依赖于临床背景而非明显的检查异常（Costa等）。
在本病例中，患者广泛的血管病史——高血压、高脂血症、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病、双侧前循环缺血性卒中、体位性低血压以及已知的左侧颈动脉狭窄并支架置入术——强烈支持其视觉症状基于低灌注机制，尽管眼科检查大致正常。正是这一临床病史促使我们进行了荧光血管造影，以评估眼部低灌注的迹象。
检查和处理
疑似眼缺血综合征的评估需要眼科和全身性评估，因为该疾病往往反映晚期潜在血管疾病（Sood等；Terelak-Borys等）。当眼缺血综合征是首发表现时，应立即转诊进行全面的心血管和脑血管评估，包括颈动脉成像以及评估并存的心脏和全身动脉粥样硬化疾病，因为其与卒中风险和心血管发病率相关。从眼科角度看，荧光血管造影是关键诊断工具，即使临床检查结果轻微，它也能显示视网膜和脉络膜充盈延迟、动静脉循环时间延长以及毛细血管无灌注区域（Brown等）。对于已知颈动脉疾病的患者，管理通常是多学科的，重点在于眼部后遗症和全身风险降低。眼科治疗针对慢性低灌注并发症的管理（Terelak-Borys等）。
进一步讨论
在该患者中，其显著的放疗史是导致颈动脉狭窄和随后眼缺血的关键因素。患者年轻时因甲状腺乳头状癌接受过治疗，包括15岁时的根治性颈清扫术、甲状腺切除术和放疗，随后在50多岁时因乳腺癌接受了额外放疗。如此广泛的放射暴露已知会诱发血管变化，包括内皮损伤、纤维化和颈动脉炎症，从而加速动脉粥样硬化和狭窄的发展（Venkatesulu等；Xu等）。放射性颈动脉狭窄已得到充分证实，尤其是在头、颈和胸部恶性肿瘤治疗的患者中（Xu等）；该患者广泛的放疗史可能加速了颈动脉狭窄和眼缺血综合征的发展。
对于已知颈动脉疾病的患者（如本例），眼科评估的主要目的是发现早期缺血性并发症并指导眼部干预。慢性眼部低灌注可导致一系列影响眼前段和后段的并发症，包括虹膜或房角新生血管、继发性新生血管性青光眼、视网膜出血、黄斑水肿和视神经萎缩（Sood等；Terelak-Borys等）。一旦出现虹膜新生血管，尽管经过治疗，高达95%的患眼在1年内视力会降至指数或更差，这强调了早期发现和密切随访的重要性。眼科治疗针对这些并发症。全视网膜光凝和玻璃体内抗VEGF治疗可减轻新生血管和黄斑水肿，而继发性青光眼可能需要药物或手术治疗（Sood等；Terelak-Borys等）。同时，全身危险因素优化和多学科协调可改善灌注并降低总体发病率。
临床病例继续
初次就诊两个月后，患者由视网膜专科重新评估。双眼视力仍为20/20，眼压测量值为20 mmHg。眼底检查显示右眼颞上象限有斑点状出血，左眼下方、颞侧和鼻侧有斑点状出血。黄斑OCT仍正常。OCT血管造影显示双眼无脉络膜新生血管，右眼中心凹无血管区扩大。重要的是，未发现虹膜或任何其他部位的新生血管。患者将随访血管外科以评估颈动脉狭窄，并随访眼科进行反复散瞳眼底检查以监测新生血管的发展。
如需更多信息：
Thomas R. Hedges III, MD 和 Noha A. Sherif, MD 来自塔夫茨大学医学院新英格兰眼科中心。
由塔夫茨大学医学院新英格兰眼科中心的James T. Kwan, MD 和 Heba Mahjoub, MD 编辑。联系方式：james.kwan.ophthalmology@gmail.com 和 hmahjoub@tuftsmedicalcenter.org。
来源/披露
来源：专家投稿
参考文献：
Brown GC, et al. Int Ophthalmol. 1988;doi:10.1007/BF00131023.
Costa VP, et al. Ophthalmology. 1998;doi:10.1016/S0161-6420(98)94025-8.
Kaberi B, et al. Transient loss of vision. Updated Aug. 11, 2024. Accessed Feb. 5, 2026.
Sood G, et al. Ocular ischemic syndrome. Updated Aug. 13, 2023. Accessed Feb. 5, 2026.
Terelak-Borys B, et al. Med Sci Monit. 2012;doi:10.12659/msm.883260.
Venkatesulu BP, et al. JACC Basic Transl Sci. 2018;doi:10.1016/j.jacbts.2018.01.014.
Xu J, et al. Interv Neurol. 2014;doi:10.1159/000363068.
披露：作者报告无相关财务披露。
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