脑血管意外护理计划

理解脑血管意外（CVAs）并制定有效的护理计划可能具有挑战性。本文将解释CVAs并提供护士可根据患者需求使用的护理计划。

中风的类型

缺血性中风

缺血性中风发生在为大脑供血的血管被阻塞，阻止氧气和营养物质到达脑细胞时。这种情况通常可逆，阻塞可由血栓性或栓塞性中风引起。缺血性中风有两种类型：

血栓性中风：血凝块在大脑内的血管中形成。
栓塞性中风：血凝块或斑块碎屑从身体其他部位移动到大脑。

出血性中风

出血性中风发生在大脑中的血管泄漏，导致血液渗入周围组织时。这通常导致不可逆损伤。原因包括：

脑内出血：血液从大脑内的血管流出，通常由高血压引起。
蛛网膜下腔出血：出血发生在大脑和覆盖大脑的膜之间的空间，通常由动脉瘤或动静脉畸形(AVM)引起。

风险因素

中风的风险因素包括可改变和不可改变的条件。不可改变的风险因素包括：

年龄：在美国，2005年中风的平均发病年龄为69.2岁。最近的研究表明，20-54岁的人群中风风险增加，可能是由于预先存在的次要因素。
种族：美国研究表明，黑人和西班牙裔人群比白人群体有更高的中风风险；值得注意的是，黑人群体中出血性中风的发病率明显高于同年龄的白人群体。
性别：女性的中风风险与男性相当或更高，不受年龄影响。
中风家族史：遗传对中风的可改变和不可改变风险因素都有贡献。遗传风险与个人的年龄、性别和种族成正比，但多种遗传机制可能增加中风风险。父母或家族有中风史会增加个人患此病的几率。

可改变的风险因素包括：

高血压：这是中风的主要风险因素之一。在一项研究中，血压至少为160/90 mm Hg且有高血压病史被认为是同等重要的中风倾向，54%的中风患者具有这些特征。
糖尿病：使缺血性中风风险加倍，并覆盖约20%更高的死亡率。此外，糖尿病患者中风后的预后比非糖尿病患者更差，包括更严重的残疾率和恢复更慢。
心脏疾病：心房颤动(AF)是一个重要风险因素，根据个人年龄增加两到五倍的中风风险。研究表明，在AF中，左心房血流减少导致脑部血栓形成和栓塞。
高胆固醇血症：它是冠心病的主要促成因素，但与中风的关系很复杂。总胆固醇与中风风险相关，而高密度脂蛋白(HDL)则降低中风发生率。
短暂性脑缺血发作(TIA)：TIA被归类为小中风；其潜在机制与完全中风相同。在TIA中，大脑部分区域的血液供应暂时受阻。
过量饮酒、烟草使用、非法药物使用：中风风险与饮酒量呈曲线关系，风险与每日饮酒量相关。低至中度饮酒量可降低中风风险，而高摄入量则增加风险。非法药物使用是35岁以下人群中风的常见诱因。吸烟与中风风险增加直接相关。平均而言，吸烟者患中风的几率是不吸烟者的两倍。
肥胖、缺乏身体活动和不良饮食：缺乏运动增加了个人中风发作的几率。缺乏身体活动还与其他健康问题如高血压、肥胖和糖尿病有关，这些都是与高中风发生率相关的状况。不良饮食影响中风风险；过量盐摄入与高血压和中风有关。

诊断程序

诊断中风涉及收集患者的病史、进行体格检查和执行各种诊断测试。以下是一些常用的诊断程序：

计算机断层扫描(CT)扫描：此扫描有助于发现脑内出血并排除其他潜在问题。
磁共振成像(MRI)：MRI提供大脑的详细图像，使医生能够识别受损区域。
脑电图(EEG)：EEG有助于检测可能与中风相关的癫痫和其他神经系统疾病。
血液检查：这些检查可揭示可能导致中风的基础健康状况。

被诊断为脑血管意外的患者的护理应优先考虑快速而全面的评估以及及时干预，以提高恢复前景。患者病史中的一个关键要素是症状发作的时间，护士必须首先评估这一点。这个时间很重要，因为只有那些在4个半小时内接受所有必要评估的患者才有资格接受可能挽救生命的溶栓治疗。快速评估和治疗对实现最佳结果至关重要。以下是与脑血管意外相关的护理诊断。

脑血管意外

中风被定义为由大脑血管灌注受损引起的突发性神经系统发作。缺血性中风是由大脑血液和氧气供应不足引起的；出血性中风是由出血或血管渗漏引起的。缺血性闭塞在大脑中产生血栓性和栓塞性状况。在血栓形成中，由于动脉粥样硬化，血管变窄影响血流。在栓塞性中风中，流向大脑区域的血流减少导致栓塞；流向大脑的血液减少，造成严重压力和过早的细胞死亡。

脑组织灌注无效
身体活动能力受损
感觉感知障碍

脑血管意外护理计划

以下是针对上述问题的样本护理计划。

脑组织灌注无效

脑血管意外(CVA)或中风是由于该区域血液供应中断导致脑部部分损伤或死亡，引起残疾。斑块的积累最终使血管腔变窄并形成血凝块，导致血栓性中风，而流向大脑的血液减少导致导致栓塞性中风的栓塞。随后发生坏死和质膜破裂、细胞器肿胀、细胞内容物泄漏到细胞外空间以及神经元功能丧失。

护理诊断

脑组织灌注无效

相关因素

血流中断
闭塞性疾病
脑血管痉挛
脑水肿
出血

证据

意识水平改变
运动或感觉反应变化
感觉、语言、智力和情绪缺陷
生命体征变化
烦躁不安

期望结果

实施护理干预后，期望患者：

维持或改善意识水平、认知以及运动和感觉功能。
表现出稳定的生命体征，无颅内压升高的迹象。
无进一步恶化或症状复发。

护理干预

评估	理由
监测生命体征，注意高血压/低血压；心率和心律；以及呼吸。	血压波动可能由于颅内压力或脑血管运动区域损伤引起。心率变化，尤其是心动过缓，可能由脑损伤引起。呼吸不规则可能提示脑损伤位置或颅内压升高。
评估瞳孔大小，注意大小、形状、对称性和对光反应。	瞳孔反应由动眼神经(III)控制，有助于确定脑干是否完好。副交感神经和交感神经支配的平衡决定瞳孔大小和对称性。对光反应反映视神经(II)和动眼神经(III)的综合功能。
经常监测并记录神经状态，并与基线比较。	这评估了意识水平(LOC)的趋势和颅内压升高的可能性，有助于确定中枢神经系统损伤的位置、程度和进展或恢复情况。
评估与个人情况相关的因素、昏迷原因、脑灌注减少和颅内压升高的潜在风险。	这些因素可能影响干预措施的选择。神经系统体征和症状的恶化或在初始损伤后未能改善可能反映颅内适应能力下降。如果中风进展，患者可能迅速恶化，需要重复评估和渐进治疗。
评估颈项强直、抽搐、烦躁增加、易怒和癫痫发作的开始。	这些症状表明脑膜刺激，特别是在出血性疾病中。癫痫可能反映颅内压升高或反映脑损伤的位置和严重程度。
如果患者清醒，评估其言语。	认知和言语内容的变化表明大脑受累的位置和程度，可能表示颅内压升高。
独立干预
将患者头部置于稍微抬高和中立位置。	这种姿势通过促进静脉引流降低动脉压，可能改善脑循环和灌注。
指导患者保持卧床休息。提供安静的环境并限制访客，以允许不间断的休息时间。	持续刺激可能增加颅内压。对于出血性中风，可能需要绝对休息和安静以防止再次出血。
教育患者避免瓦尔萨尔瓦动作或排便时用力或屏住呼吸。	瓦尔萨尔瓦动作增加颅内压，增加出血风险。
鼓励患者改变生活方式，如戒烟、健康饮食和坚持维持药物。	教育患者戒烟，食用健康饮食，定期锻炼，并保持健康体重。应向患者提供支持性文献，并教育其了解中风及其并发症。
监测实验室结果，如凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(aPTT)和苯妥英水平。	进行各种实验室研究以排除中风的系统性原因。它还提供了关于所用抗凝剂的有效性和治疗水平的信息。
依赖性干预
根据需要给予补充氧气。	补充氧气减少低氧血症，特别是对大脑。
按医嘱给予静脉溶栓剂。	静脉溶栓剂，如组织纤溶酶原激活剂(tPA)、阿替普酶和重组前尿激酶，是早期急性缺血性中风唯一被证明的治疗方法。tPA通过打开被血凝块阻塞的血管来减少梗塞区域的大小。为了改善结果，治疗必须在初始症状出现后3小时内开始。
按处方给予抗凝剂。	抗凝剂如华法林钠和肝素可用于改善脑血流并防止进一步凝血，当栓塞或血栓形成是问题时。
按处方给予抗高血压药物。	中风期间高血压的正确治疗由于临床研究结果矛盾而不确定。一些研究表明高血压与中风相关死亡率、血肿扩大或脑内损伤之间存在正相关。
按需要准备手术。	颈动脉内膜切除术、微血管搭桥术和脑血管成形术可能有必要解决出血情况，减轻神经系统症状，并降低复发性中风的风险。

身体活动能力受损

中风后，常见身体感知方式发生变化。身体意识或所有权的改变、疼痛、肢体沉重、虚弱或缺乏身体反应影响身体如何被移动或控制。中风幸存者经常描述他们的身体不受控制、无反应且不可靠。许多人感到与身体脱节，因为他们试图控制他们的"物体"身体。他们通常依靠有意识地与身体对话来鼓励其合作。静态的身体感觉不明显，但当患者尝试移动时，会意识到改变的感知，如肢体沉重、缺失、疼痛或无反应。

护理诊断

身体活动能力受损

相关因素

神经肌肉受累
感知或认知障碍

证据

无法在物理环境中有目的地移动
协调能力受损
活动范围有限
肌肉力量和控制减少
虚弱
低张力/痉挛性瘫痪

期望结果

实施护理干预后，期望患者：

维持或增加受影响或代偿身体部位的力量和功能。
保持最佳功能位置，表现为无挛缩和足下垂。
维持皮肤完整性，预防压疮。
展示使活动恢复的技术和行为。

护理干预

评估	理由
初步并定期评估功能能力和损伤程度。	这识别优势和缺陷，并可能提供有关恢复的信息。它还协助干预措施的选择，因为对于弛缓性和痉挛性类型的瘫痪使用不同的技术。
观察受影响的一侧是否有颜色变化、水肿或其他循环受损的迹象。	水肿组织更容易受到创伤且愈合较慢。长期肿胀影响关节活动范围、软组织移动性、疤痕组织形成的质量、功能、力量和肢体的美观。这些因素可能延迟患者的恢复、重返工作岗位和日常生活活动的恢复。
定期检查皮肤，特别是骨突部位。	骨突部位上的压力点最容易发生灌注减少和缺血。压疮与增加的死亡率、更长的住院时间和患者护理的直接成本相关。
独立干预
至少每2小时改变患者体位，如果放在受影响的一侧，可能需要更频繁。	受影响的一侧血液循环较差，感觉减弱，更容易发生皮肤破损和压疮。改变患者体位可减少组织缺血和损伤的风险。
在弛缓性瘫痪期间使用足板。保持头部中立位置。	足板的使用可预防挛缩和足下垂，并在功能恢复时促进使用。弛缓性瘫痪可能干扰支撑头部的能力，而痉挛性瘫痪可能导致头部偏向一侧。
在痉挛性瘫痪期间提供体位辅助器具和夹板。在腋下放置枕头并抬高手臂和手。	屈曲挛缩发生是因为屈肌比伸肌更强。腋下的枕头防止肩部内收和肘部屈曲。抬高手臂和手促进静脉回流，有助于预防水肿形成。
将硬手卷放在手掌中，手指和拇指相对。	硬锥减少手指屈曲的刺激，保持手指和拇指在功能位置。
开始对所有肢体进行主动或被动关节活动度(ROM)。鼓励进行锻炼，如股四头肌或臀肌锻炼、挤压橡皮球以及手指、腿部和脚部的伸展。	主动或被动关节活动度可最大限度地减少肌肉萎缩，促进血液循环，并有助于预防挛缩。如果潜在问题是出血，它们还可以降低高钙尿症和骨质疏松的风险。
协助患者发展坐姿平衡和站姿平衡。	协助患者抬高床头，帮助其坐在床边，并让患者使用健侧手臂支撑体重，用健侧腿移动患侧腿。这些有助于重新训练神经元通路，增强本体感受和运动反应。
在椅子座位上垫泡沫或水填充垫，并协助患者在频繁间隔内转移体重。	这些体位辅助器具有助于减少尾骨上的压力，预防皮肤破损。
鼓励患者使用未受影响的肢体支持和移动较弱的一侧，以协助移动和锻炼。	患者可能反应好像受影响的一侧不再是身体的一部分，需要鼓励和积极训练将其"重新纳入"作为自己身体的一部分。
依赖性干预
提供蛋 crate床垫、水床、漂浮装置或特殊床，如动力床，根据需要。	此设备促进均匀的体重分布，减少骨点上的压力，有助于预防皮肤破损和压疮形成。特殊床有助于体位摆放，增强血液循环，减少静脉淤滞，降低组织损伤和并发症（如直立性肺炎）的风险。
安排与物理治疗师的会诊，讨论主动、抗阻锻炼和患者行走。	可以开发个性化计划以满足特定需求，并处理平衡、协调和力量方面的缺陷。
按处方给予肌肉松弛剂和抗痉挛药物。	可能需要肌肉松弛剂来缓解受影响肢体的痉挛。

自理能力缺陷

中风通常导致身体和认知障碍，可能严重影响个人执行日常生活活动的能力。身体部分的瘫痪、虚弱或协调丧失使个人难以执行洗澡、穿衣、梳理和个人卫生等任务。中风还可能影响记忆、注意力和解决问题等认知功能。这些障碍可能使个人难以管理自己的护理、理解指示或做出明智的决定。

护理诊断

自理能力缺陷

相关因素

神经肌肉障碍
力量和耐力下降
肌肉控制/协调丧失

证据

执行日常生活活动(ADLs)能力受损，如进食、洗澡和穿衣
进食障碍：吞咽或咀嚼食物困难。
洗澡障碍：由于虚弱或瘫痪而无法自行清洗。
如厕障碍：无法独立使用卫生间。
穿衣障碍：由于活动能力有限或认知障碍而无法自己穿衣。

期望结果

实施护理干预后，期望患者：

展示满足自理需求的技术或生活方式改变。
在其能力范围内执行自理活动。
识别可以按需提供帮助的个人和社区资源。

护理干预

评估	理由
使用标准化工具（如功能独立性测量(FIM)）评估患者执行ADLs的能力。	了解患者的基线能力有助于量身定制干预措施以增强独立性。
协助患者尽可能多地执行自理，逐渐增加独立性。	促进参与可培养控制感并提升自尊。
评估患者的认知功能，包括记忆、注意力和遵循指示的能力。	认知障碍可能严重影响患者学习和重新学习自理任务的能力。评估这些功能有助于确定患者改善的潜力以及对适应性策略的需求。
评估患者的身体能力，包括肌肉力量、活动范围和协调能力。	身体限制，如偏瘫、痉挛和平衡丧失，可能阻碍患者执行自理活动。评估这些因素有助于确定需要康复和辅助设备的具体领域。
评估患者的情绪状态和应对机制。	中风可能导致情绪挑战，如抑郁症、焦虑症和挫败感。评估患者的情绪健康有助于识别自理的潜在障碍，并提供对心理支持和咨询需求的见解。
独立干预
通过教授患者如何优先处理任务并在执行ADLs时休息以避免疲劳，教育患者能量保存技术。	能量保存策略可帮助患者管理疲劳并提高完成任务的能力。
制定包括特定时间进行自理活动、进餐和休息的日常计划。	有结构的日常安排可帮助患者建立正常感和可预测性，从而减少焦虑并增强对自理实践的依从性。
为日常任务和自理常规使用视觉辅助工具，如图表或清单。	视觉辅助工具可以帮助有记忆问题和认知问题的患者，通过提供促进自理任务中独立性的建议。
引入辅助设备，如长柄刷、适应性餐具或淋浴椅，以促进自理。	适应性设备可以增强自理活动中的独立性和安全性。
依赖性干预
将患者转介给职业治疗师，进行专注于改善自理技能的专门评估和干预。	职业治疗师经过培训，可提供增强日常活动中功能独立性的干预措施。

感觉感知障碍

中风影响许多不同的感觉方式。高达65%至94%的中风幸存者注意到触觉检测的丧失。当检测和处理感觉数据的能力受损时，患者将难以探索和适应环境。当皮肤感觉处理受损时，受影响肢体的自发使用显著减少。这种对受影响肢体的持续不使用导致熟练运动进一步减少，特别是对于需要持续肌肉收缩的功能技能。

护理诊断

感觉感知障碍

相关因素

感觉感知、传输、整合改变
神经系统创伤或缺陷
狭窄的感知范围

证据

对时间、地点、人物的方向感丧失
行为模式和对刺激的通常反应变化
注意力不集中，思维怪异
感觉减退
味觉或嗅觉改变
无法识别身体部位的位置
无法识别或赋予物体意义
运动不协调
沟通模式改变

期望结果

实施护理干预后，期望患者：

承认能力变化和残留问题的存在。
恢复并维持通常的意识水平和感知功能。
展示补偿或克服缺陷的行为。

护理干预

评估	理由
评估感觉意识，如区分热和冷、钝和锐、身体部位位置以及肌肉和关节感觉。	感觉意识减弱和本体感觉障碍对平衡和定位（本体感受）以及运动的适当性产生负面影响，干扰行走，增加创伤风险。
观察行为反应，如不适当的情感、激动和幻觉。	了解涉及的类型和区域有助于评估和预测特定缺陷并规划护理。
评估患者是否存在视觉缺陷。注意视野丧失、深度感知变化以及复视的存在。	视觉障碍的存在可能对患者感知环境和重新学习运动技能的能力产生负面影响，并增加事故和伤害的风险。
评估对身体部位和环境各部分的注意力不集中以及对熟悉物体或人的识别缺失。	失认症（尽管感觉区域完好，但对听觉、视觉或其他感觉的理解丧失）的存在可能导致单侧忽视、无法识别环境线索或常见物体的意义、相当大的自理缺陷以及定向障碍或怪异行为。
独立干预
按需防止额外噪音和刺激。	这减少了与感觉超载相关的焦虑、夸张的情绪反应和混乱。
以平静、安静的声音说话，使用简短的句子。保持眼神交流。	患者可能注意力有限或存在理解问题。这些措施可以帮助患者专注于沟通。
经常向患者介绍环境、工作人员和程序。	确认并验证患者的感知，并协助患者识别接收和整合刺激中的不一致性。这也可能减少对现实的感知扭曲。
从视觉完好无损的一侧接近患者。保持灯光开启；将物体放置在患者良好的视野内。	这提供对人或物体存在的识别；这可能也有助于深度感知问题并防止患者受惊。
如有需要，鼓励患者遮盖受影响的眼睛或佩戴棱镜眼镜。	遮盖可能减少复视的感觉混乱，棱镜眼镜可能增强横跨中线的视力，减少对受影响一侧的忽视。
通过给患者触摸和抓握的物体来刺激患者的感觉。让患者练习触摸墙壁或其他边界。	这有助于重新训练感觉通路以整合接收和解释刺激。这也可能帮助患者在空间上定位自己并加强使用受影响的一侧。
通过评估环境危害保护患者免受极端温度的影响。在给患者洗澡前，用未受影响的手测试温水。	中风后躯体感觉缺陷很常见，报告的患病率在11%至85%之间不等。此干预促进患者安全并降低受伤风险。
鼓励患者在适当的时候观察自己的脚并有意识地定位身体部位。	使患者意识到所有被忽视的身体部位，使用对受影响一侧的感觉刺激和将受影响的一侧带过中线的练习，提醒患者照顾受影响的一侧。视觉和触觉刺激的使用有助于受影响一侧的重新整合，并允许患者体验正常运动模式被遗忘的感觉。

参考文献

Gulanick, M., & Myers, J. L. (2017). Nursing care plans: Diagnoses, interventions, & outcomes. Mosby.
Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2014). Brunner & Suddarth's textbook of medical-surgical nursing (Edition 13.). Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
Tadi P, Lui F, Budd LA. Acute Stroke (Nursing) [Updated 2023 Aug 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from:
Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI, et al. Heart disease and stroke statistics—2023 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2023;147:e93–e621

【全文结束】

脑血管意外护理计划[Stroke] Cerebrovascular Accident Nursing Care Plan

脑血管意外护理计划

中风的类型

风险因素

可改变的风险因素包括：

诊断程序

脑血管意外

脑血管意外护理计划

脑组织灌注无效

身体活动能力受损

自理能力缺陷

感觉感知障碍

参考文献