引言
大脑虽仅占体重的2%，却消耗了15-20%的心输出量¹²。虽然在中风和痴呆症研究中，动脉循环已被广泛研究，但脑静脉系统仍未得到充分探索。静脉充血是全身性系统疾病（如上腔静脉综合征、盆腔充血综合征和胸廓出口阻塞）中器官功能障碍的明确原因³⁻⁶。新出现的证据表明，类似的病理生理原理可能也适用于大脑：脑静脉流出受阻或脑静脉充血与颅内压升高、脑脊液-间质液清除减少、神经炎症以及认知障碍相关⁷⁻¹⁰。一些脑静脉充血患者（例如特发性颅内高压(IIH)、脑静脉窦血栓形成(CVST)）在支架植入或再通术后显示出认知功能改善¹¹⁻¹⁴，但这些疾病的神经认知结果仍难以量化。标准工具如简易精神状态检查(MMSE)和蒙特利尔认知评估(MoCA)是为动脉或神经退行性疾病设计的，而非静脉疾病，因此它们可能对静脉充血中观察到的波动性损伤不敏感。
Arun等人最近提出的框架根据解剖位置和阻塞机制对脑静脉充血进行了分类，但未将认知终点作为脑功能障碍的标志¹⁰。该模型强调了将静脉因素纳入诊断和治疗认知范式的重要性，并为假设驱动的研究奠定了基础。本综述旨在：(1)总结脑静脉充血中认知症状的潜在机制；(2)评估现有和新兴的认知评估工具，包括眼球运动测试；(3)为将认知评估整合到这些患者的临床管理中提供框架。
综述方法
本叙述性综述整合了关于脑静脉充血(CVC)中认知障碍的当前证据，重点关注认知评估工具的效用和局限性。搜索策略、纳入标准和数据综合方法的详细信息见在线补充方法，研究选择过程在图1中概述。
脑静脉充血中的认知障碍
越来越多的证据支持脑静脉充血(CVC)与认知功能障碍之间的联系，这种联系由颅内高压、脑灌注不足和神经炎症介导。关键疾病包括硬脑膜动静脉瘘(dAVFs)、脑静脉窦血栓形成(CVST)和脑静脉血栓(CVT)，其中静脉流出受阻会升高颅内压并破坏脑脊液和代谢物清除¹⁵⁻¹⁷。已发现恢复静脉引流的干预措施与认知改善相关，表明在某些患者中症状可能是可逆的¹²¹⁸⁻²⁰。
影像学研究揭示了CVC相关功能障碍的结构相关性。深部髓质静脉(DMVs)的破坏与皮质萎缩和扩大的血管周围间隙相关，特别是在基底节区域，表明静脉微循环在年龄相关认知下降和小血管疾病中的作用²¹⁻²³。此外，脑静脉异常可能促成继发性病症，如自发性脑脊液漏或微出血²⁴²⁵，凸显了对统一病理生理框架的需求¹⁰²⁶。
从执行功能障碍和注意力缺失到类似痴呆的全面综合征，认知障碍可能持续存在，即使经过积极的药物治疗，也与回归全职工作的可能性降低相关¹²。在dAVF患者的子集中，治疗导致近乎完全的认知恢复¹⁸⁻²⁰。
特发性颅内高压(IIH)中的认知障碍
认知缺陷在特发性颅内高压(IIH)中日益受到关注。Yri等人记录了即使在降低颅内压的治疗后，IIH患者仍存在反应时间持续减慢和认知效率降低²⁷，这可能表明潜在的静脉病理未解决。Grech等人报告了注意力和言语记忆在成功治疗后的改善，而其他研究则发现了多领域损伤，涉及更广泛的皮质下前额叶网络²⁷⁻³⁰。这些发现表明IIH相关认知功能障碍反映了直接的神经损伤，而非继发效应。
横窦狭窄见于高达93%的IIH患者³¹³²。通过支架植入或外科减压解除静脉流出阻塞与症状缓解和主观认知改善相关，但很少有研究使用正式的认知测试¹¹³²³³。在一项案例中，一位被标记为"脑雾"的认知抱怨年轻患者在上颈静脉压迫减压后经历了完全解决并恢复至基线功能¹¹。最后，解决共病因素似乎也能改善IIH中的认知表现²⁹³⁴。
脑静脉充血与认知功能障碍的病理生理机制
大脑的静脉系统在维持中枢神经系统(CNS)稳态中起着关键作用，包括废物清除和免疫监测¹³¹⁵³⁵。这种精细平衡的破坏已在CVC中被牵涉，导致血脑屏障(BBB)破坏、神经炎症和神经退行性变¹⁷³⁵。硬脑膜淋巴管的发现推进了我们对脑脊液(CSF)清除的理解³⁶³⁷。这些血管参与CNS液体引流和神经免疫监测，其功能障碍与脑废物产物的积累相关。最近的研究将静脉-淋巴复合体确定为支持大脑清除的关键共生血管系统，脑静脉血流维持硬脑膜淋巴管的完整性³⁸。证据表明，CSF——特别是来自类淋巴系统的间质液(ISF)——排入硬脑膜淋巴管，后者依赖于脑静脉血流发挥作用。受损的静脉血流不仅破坏CSF和代谢物清除，还通过硬脑膜淋巴管功能障碍损害神经免疫监测³⁹⁻⁴¹。这些干扰可能代表阿尔茨海默病亚型的途径⁴¹⁴²。扩散张量图像分析沿血管周围空间(DTI-ALPs)指数已显示出在衰老和神经血管疾病中检测类淋巴功能障碍的潜力⁴³⁴⁴。此外，在研究环境中已使用硬膜下钆增强FLAIR序列来可视化类淋巴清除途径⁴⁵。这些方法可能特别有价值，用于评估脑静脉充血患者中假设的类淋巴功能。
氨基酸代谢的变化被报道与认知下降有关；如谷氨酸-谷氨酰胺循环等循环的破坏以及某些氨基酸水平的升高可能会阻碍谷氨酸摄取并损害神经递质平衡⁴⁶⁻⁴⁸。在一项CVC动物研究中，检测到N-乙酰-L-半胱氨酸(NAC)缺乏，而NAC补充导致认知障碍的解决¹³。NAC耗竭可能通过氧化失衡导致认知缺陷⁴⁹⁻⁵³。
CVC相关认知缺陷检测的局限性
全局筛查工具(MMSE, MoCA)通常能识别CVC患者中认知缺陷的存在，但敏感性各不相同。MMSE在血管损伤患者中低估了认知功能障碍，因为它忽略了执行功能⁵⁴⁵⁵。在中风人群中，MMSE分数往往接近上限范围，表明存在天花板效应⁵⁶。MoCA包含更具挑战性的任务，已被证明能检测MMSE遗漏的轻度障碍⁵⁷⁵⁸。在比较研究中，中风患者的中位MoCA分数为21，而中位MMSE为26，MoCA对认知障碍的敏感性显著更高(92% vs 82% for MMSE)⁵⁶。同理，在CVC患者中，这些患者通常有轻微的执行/注意力缺陷，MoCA比MMSE更有效；但MoCA并未捕捉到问题的全部范围⁵⁹。
一系列神经心理学仪器评估特定认知领域。这些包括用于工作记忆的数字广度测试、用于处理速度和认知灵活性的连线测试A和B(TMT-A/B)、用于抑制控制的Stroop色词测试、用于类别转换和问题解决的威斯康星卡片分类测试(WCST)、用于视觉处理速度的符号数字模态测试(SDMT)、用于言语记忆的Rey听觉言语学习测试(RAVLT)，以及用于视觉空间记忆和规划的Rey-Osterrieth复杂图形测试(ROCF)⁶⁰⁻⁶⁷。尽管领域特定，但这些工具在CVC中缺乏系统使用，并且生态效度有限，突显了对定制评估的需求⁶⁸⁻⁷¹。
缺乏适当验证
在此上下文中，"有效性"主要指结构效度——工具是否准确捕捉CVC中最受影响的领域——以及生态效度，即结果反映真实世界功能的程度。重要的是，没有认知筛查工具在CVC人群中经过正式验证，大多数研究使用为阿尔茨海默病、血管性痴呆或中风开发的工具。适当的验证需要将这些仪器与传统电池进行测试，并进行演变以包含执行功能、处理速度和精神耐力——CVC患者中的特征性表现。
时间和恢复
许多CVC患者(尤其是CVST)较为年轻，认知缺陷可能随着时间推移通过神经恢复或治疗潜在病因而部分改善。单次评估可能错过暂时性损伤或残留缺陷，这些缺陷在压力下显现；MoCA和MMSE是快照评估，可能无法捕捉患者报告的认知疲劳或波动性注意力；标准测试难以量化的"脑雾"⁷²⁷³。此外，慢性头痛、疼痛或视力丧失(在IIH中)等因素可能急性影响认知测试表现或诱发认知症状³⁴。一项IIH研究发现头痛严重程度与认知测试分数之间只有轻微相关性，表明观察到的认知缺陷不是由于疼痛或情绪⁷⁴。
规范偏差
教育水平和文化因素会影响MMSE/MoCA表现⁷⁵。使用这些工具的临床医生应了解适当的规范或调整后的截断值(例如，为低教育水平在MoCA上加一分)。这一点很重要，因为许多IIH患者是20-40岁的年轻女性，通常在这些测试上达到上限；轻微下降可能表示真实下降。
除了认知测试外，筛查重叠的精神症状对CVC至关重要。抑郁、焦虑和疲劳可能模仿或加剧认知抱怨。患者健康问卷-9(PHQ-9)用于抑郁、广泛性焦虑障碍-7(GAD-7)用于焦虑，以及疲劳严重程度量表(FSS)等工具可以帮助区分原发性认知功能障碍与情绪相关效应。将这些措施与神经心理学测试相结合可以提高诊断准确性并支持全面评估。
CVC中认知评估的有效性
尽管存在局限性，当前工具在CVC队列中展示了有意义的发现。认知障碍并不罕见，即使是在"功能性"患者中。Bugnicourt等人显示，31%的CVT患者——其中大多数在日常生活中独立——在1-2年随访时表现出客观认知缺陷¹²。另一项深静脉血栓形成患者的随访研究发现，所有幸存者功能独立(改良Rankin量表0-1)，但42%仍筛查出认知功能障碍⁷⁶。
新兴和实验性评估工具
随着对脑静脉疾病认知影响的兴趣增长，研究人员开始探索新的评估方法。一个有前景的途径是使用眼球运动测试作为认知的代理。由于某些眼球运动依赖于认知过程，它们可以作为客观、可量化的指标。2021年Wang等人的研究在IIH患者中使用反扫视任务来探测执行控制。与对照组相比，IIH患者在反扫视任务中犯了更多错误，反应时间更慢，表明执行控制和处理速度受损⁷⁷。这些缺陷与传统的神经心理学损伤同时存在，但眼球运动测试的优势在于它们是语言独立和努力独立的(眼球运动是反射性的)。虽然尚处于实验阶段，但基于眼动的认知评估可能成为监测认知变化的有用工具。
另一种创新工具是事件相关电位(ERPs)等神经生理测量的使用。P300认知诱发电位——通过"oddball"范式诱发，患者检测常规刺激中的罕见目标刺激——是认知的知名标志。在2024年土耳其IIH研究中，P300记录与认知测试同时进行⁷⁴。他们发现IIH患者的P300潜伏期延长，振幅降低，与对照组相比⁷⁴。即使在未报告严重认知症状的患者中，也存在P300变化，表明这种技术可能揭示亚临床减慢⁷⁴。ERPs如P300因此可作为认知测试的补充，用于"正常"常规神经影像学检查的患者。
最近，Fargen等人提出了脑静脉疾病严重程度量表(CVDSS)，作为静脉疾病的国家卫生研究院中风量表类似物⁷⁸。该量表旨在标准化如何分级脑静脉流出障碍的症状和缺陷。值得注意的是，CVDSS将认知功能障碍作为其评分系统中加权症状之一。在86名疑似静脉流出障碍患者的队列中，认知抱怨很普遍(约69%报告认知困难)⁷⁹，强化了为什么专用严重程度量表会跟踪这一症状域。希望CVDSS或类似工具将在更大人群中得到验证，并可用于监测患者状况和对干预的反应。与传统认知测试隔离特定神经认知领域不同，CVDSS将认知功能障碍作为更广泛临床严重程度指数的一部分，与脑静脉疾病中其他常见症状一起加权⁷⁸。目前认知成分基于患者报告的功能障碍严重程度，而非正式测试，但旨在反映真实世界损伤。这种整合使CVDSS可能对CVC中波动性和多变性的认知症状更敏感，这些症状通常被静态测试漏检。
此外，研究人员正在探索数字认知测试平台是否可能使CVC评估受益。虽然尚未专门针对CVC，但计算机化测试电池(如Cogstate或剑桥神经心理学测试自动化电池)可提供更细致的数据，如反应时间和错误模式，这可能对静脉认知障碍的轻微注意力/处理速度缺陷敏感⁸⁰⁸¹。此类工具也可通过替代形式重复施用，这对跟踪随时间变化很有用⁸²⁸³。另一个感兴趣的领域是针对认知功能的患者报告结果测量——本质上是患者评估其在日常活动中认知困难的问卷。纳入这些自我评估可以提供更完整的认知健康图景，并可作为综合工具集的一部分。
局限性
本综述强调了脑静脉疾病与认知障碍之间的关联；然而，应承认几个局限性。研究中诊断标准和认知评估方法的异质性使直接比较复杂化，并限制了关于特定机制的结论。现有数据大多来自观察性研究，难以确定静脉充血与认知下降之间的因果关系。虽然一些报告显示静脉干预后认知改善，但由于缺乏长期随访，长期认知结果在很大程度上未被表征。此外，许多研究依赖于MMSE和MoCA等广泛认知筛查工具，可能低估了特定领域损伤，如执行功能障碍和处理速度减慢。
现有研究中的另一个局限性是跨学科护理模型在管理CVC相关认知症状方面的代表性不足。考虑到多因素贡献，最佳护理可能涉及多专业协作。结构化的跨学科评估可能提高诊断准确性并指导针对性干预。
小样本量，特别是深部髓质静脉充血和皮质静脉血栓形成等不太常见的情况，限制了可推广性。发表偏倚也可能导致过度代表报告显著认知障碍的研究。此外，静脉-淋巴系统在脑废物清除中的作用及其对认知功能障碍的潜在贡献仍是一个新兴研究领域。
文献中的空白与未来方向
尽管最近取得进展，我们在理解和评估CVC中的认知障碍方面仍存在显著空白。一个主要空白是系统性研究数量有限和迄今为止的样本量小。虽然这些研究一致表明相当一部分患者存在认知缺陷，但我们缺乏大规模、多中心数据来概括每种CVC亚型中认知障碍的流行率和特征。未来研究应旨在收集具有纵向随访的更大队列，以确定认知变化的轨迹。
另一个空白是相对缺乏CVC特定认知评估协议或指南。目前，临床医生依赖一般认知筛查工具(MoCA等)和自己的判断来决定何时转诊进行神经心理学测试。对于CVST或IIH患者，目前没有关于认知筛查频率或方法的共识建议。相比之下，在中风护理中，通常建议对所有患者在中风后几个月内筛查认知缺陷。神经病学协会制定类似CVC指南将是有益的——例如：在CVST后3-6个月进行MoCA，如果异常或患者报告认知症状，则转诊进行详细的神经心理学评估。标准化这种方法将确保不会遗漏认知问题。CVC严重程度量表(CVCSS)包含认知是一个方向，但需要验证。未来研究可专注于在CVC患者中验证简短的认知电池，可能确定最佳预测日常认知功能的测试组合。
还需要澄清各种静脉疾病中认知障碍的神经心理学特征。CVST主要影响记忆还是执行功能或处理速度？这些缺陷更类似于血管(缺血性)认知障碍还是更像脑积水中的弥漫性减慢？当前文献表明多领域但轻度的损伤很常见(注意力/工作记忆经常被注意到)，但由于使用了不同的测试，跨研究的直接比较很困难。一致的认知电池将允许数据汇总和更好的荟萃分析。
另一个重要的研究方向是调查静脉功能障碍与认知障碍之间的病理生理联系，这可能指导评估。例如，认知缺陷是由慢性静脉充血导致的白质变化驱动的吗？还是由间歇性颅内压升高干扰神经功能引起的？回答这些问题可能会建议特定的测试使用。如果白质/皮质下区域主要受影响，处理速度和执行排序的测试(连线、数字符号)将最敏感。如果间歇性压力峰值导致瞬时认知失误，可能需要连续表现测试或易疲劳任务来捕捉标准测试可能错过的缺陷。使用高级MRI(将认知分数与静脉梗死负担或微结构变化相关联)或脑脊液动力学的研究可能会提供信息。
就干预研究而言，未来针对静脉疾病治疗的试验应在疗效测量中包括认知结果。如前所述，有病例报告显示静脉干预后认知显著改善，但需要系统证据。如果干预一致改善认知分数(除了缓解头痛或视乳头水肿外)，这将加强早期治疗的论点，并提供关于哪些认知测试对变化敏感的数据。
最后，一个前瞻性的空白是将患者报告的认知结果与客观测试相结合。患者对"脑雾"的主观感觉并不总是与MMSE或MoCA上的低分数整齐对应，因为这些工具范围有限。未来的方**可能包括CVC中认知症状的经验证问卷。结合主观和客观测量将提供更丰富的评估。它也可能捕捉到当前测试遗漏的方面，如精神疲劳或波动性认知。
结论
本综述强调了脑静脉疾病与认知障碍之间的潜在联系，表明受损的静脉流出可能以先前未被充分重视的方式干扰大脑功能。虽然现有的认知评估工具(MoCA、MMSE和标准神经心理学测试)在揭示脑静脉充血相关的认知缺陷方面已相当有效，但它们并非专门为这一人群设计，因此在敏感性和特异性方面存在一些局限性。显然需要CVC特定的认知评估方法，或至少是针对典型缺陷模式和实际约束(如共存高压症状)量身定制的方法。迄今为止的文献奠定了基础，表明认知障碍是CVC的一个真实且有后果的组成部分。未来的研究将有望通过完善评估技术——可能利用新技术(眼动追踪、数字测试)并为这些患者制定常规认知评估的指南——来构建这一基础。通过这样做，临床医生可以更好地识别需要认知支持的患者，并测量干预不仅在缓解身体症状方面，而且在保护和改善认知健康方面的成功。这种整体方法最终将提高脑静脉疾病患者的生活质量。在模糊病例中识别认知功能障碍——特别是在其他情况下——可能支持更早的静脉造影调查或在症状否则微妙时促使干预。
鉴于CVC中认知抱怨的普遍性，严格的定量认知结果跟踪应该是未来试验的关键特征。
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