议会和卫生服务监察专员公署(PHSO)于12月10日发布声明披露调查结果
一项新调查发现,一名两名子女之父因未获得正确药物治疗长达34小时,最终死于败血症。
12月10日星期三,议会和卫生服务监察专员公署(PHSO)在声明中披露,若2022年11月英国沃克索普巴塞特劳医院能提前为这名45岁男子使用抗生素,他本可幸免于难。
该男子患有残疾,因尿路感染经初级保健医生转诊至该医院。尽管医嘱要求静脉注射(IV)抗生素,他在住院期间却等待了34小时才获得用药。
声明指出:"议会和卫生服务监察专员公署认定其死亡本可避免。该男子居住在诺丁汉郡奥勒顿的辅助住所,患有罕见且无法治愈的神经系统疾病——亚历山大病。"
PHSO补充说明:"他存在呼吸和行动障碍,需要24小时照护及喂食、个人卫生协助。由于病情影响,他需使用永久导尿管,易发尿路感染(UTI)。" 因残疾导致其难以向医护人员表达需求,其母虽向医院工作人员表达担忧,却未意识到儿子尚未获得处方抗生素。
急救人员和护理院工作人员已告知医院,这名诺丁汉郡居民需静脉注射抗生素。尽管初级保健医生已将检测结果录入在线系统,但医院因申请非书面形式而未采用该系统。
"经与微生物学家协商后,院方决定尝试口服抗生素,但所需药物缺货,"声明称,"此时监察机构认定医生应寻求进一步建议,静脉注射抗生素很可能被推荐且可获得。"
该男子最终"入院34小时后才获得静脉注射抗生素,且剂量仅为规定的一半"。从医生开具处方到实际用药还存在三小时延误。第二次给药时他已发展为败血症,并于一周后去世。
PHSO首席执行官丽贝卡·希尔森拉特KC(荣誉)在声明中表示:"本案中,这名无法自主维权、完全依赖医护人员的患者未获得必要救治,悲剧性地失去了本不该逝去的生命。败血症致死不应成为必然,但同类失误反复发生,败血症相关投诉五年内已翻倍。我们发现医患沟通不畅问题突出,正全力推动NHS系统改善。"
她补充道:"必须追究机构责任以实现公正并改进服务。NHS需要建立开放文化,倾听患者及家属意见,勇于承认错误并从中学习。"
死者母亲控诉:"我比任何人都了解儿子。我曾告知医生口服抗生素无效,全科医生持有微生物学家的报告指出该药物对他无效,但他们完全无视我。他们的态度是‘我们是医生,你只是母亲’。最终得知真相令人心碎——我原以为他至少用过某些抗生素,却发现他在医院长时间未获任何治疗。"
唐卡斯特和巴塞特劳教学医院NHS基金会信托基金向《人物》杂志发表声明称:"我们对本案发生的一切及患者家属遭受的损失深表歉意。已通过患者安全委员会审查当时提供的信息和护理,立即实施整改措施以强化抗生素处方、上报及给药流程。"
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