联邦医保部门近日宣布将启动人工智能试点项目，测试通过AI系统协助审核患者是否获得医疗承保资格。这项由美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）推动的试点计划将于2026年1月在亚利桑那、新泽西等六个州启动，首批将对皮肤组织替代治疗、电神经刺激器植入和膝骨关节镜手术等17项门诊医疗服务实施预先授权审核。
预先授权制度要求医疗机构在实施特定医疗程序前获得医保部门审批。数据显示，传统联邦医保计划目前仅对每百名参保人平均实施0.01次审核，而商业医保替代计划Medicare Advantage的审核频率高达每人每年2次。CMS创新中心表示，试点项目将重点监测非必要医疗项目的支出，2022年数据显示约19-58亿美元用于"低价值"医疗服务。
项目运营方CMS创新中心表示，AI系统将用于初步审核，最终决策仍由持证临床医生作出。但批评者指出承包商可通过降低支出获得报酬，可能产生过度审核动机。匹兹堡大学医疗政策专家Miranda Yaver警告："这将削弱传统医保的核心优势，对老年人可能造成灾难性后果。"凯撒家庭基金会政策副主任Juliette Cubanski强调，新增审核将增加医患双方文书负担，可能影响必要医疗服务的可及性。
该项目命名为"减少浪费与不当服务"（WISeR），试点期间不会涉及住院、急诊等高风险项目。值得注意的是，美国卫生与公共服务部近期刚宣布将简化商业医保的预先授权流程，政策方向的矛盾引发广泛关注。CMS管理者马赫穆特·奥兹（Mehmet Oz）表示，该项目旨在结合技术创新与专业判断，目标是在21世纪提升医保体系效率，同时避免不必要的昂贵医疗程序。
试点地区参保人Gretchen Jacobson警告，需持续监测审核延误对患者的实际影响。布鲁金斯学会专家Matthew Fiedler认为，若试点能证明在控制成本的同时不损害患者权益，很可能向全美推广。根据CMS数据，传统医保计划B部分保费将在2026年上涨至每月206.5美元，项目效果或将影响未来保费调整方向。
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