摘要
背景： 急性心力衰竭是全球范围内的重大公共卫生问题，给医疗系统带来巨大负担，并常常导致不良临床结局，包括高死亡率。因此，本研究旨在描述急性心力衰竭患者的住院结果及相关因素，这对提高护理质量和患者管理至关重要。目的： 确定在阿塞拉教学和转诊医院收治的急性心力衰竭患者的临床特征及住院结果。方法： 本研究采用基于机构的回顾性队列设计，评估了在阿塞拉教学和转诊医院收治的急性心力衰竭(AHF)患者的临床特征和住院结果。数据收集自2022年9月至2023年9月间所有收治的患者。在进行人工完整性检查后，使用Epi Info 7.2版对数据进行编码和录入，并使用SPSS 28版进行分析。使用描述性统计，根据分布情况（正态或非正态），将连续变量表示为均值标准差或中位数（四分位距）。此外，分类变量以频率和百分比表示。Kaplan-Meier方法用于估计和绘制随时间的生存概率，使用Log-rank假设检验比较解释变量的生存函数。通过使用前向逐步法拟合半参数Cox比例风险模型来识别显著的预测变量，并根据p值小于0.05来确定统计显著性变量。结果： 研究纳入了231名患者，其中121名(52.4%)为女性。急性心力衰竭患者的中位年龄为56岁（IQR = 28至70）。入院时最常见的基础疾病和诱发因素分别为缺血性心脏病(36.4%)和肺炎(24.68%)。在231名患者中，13.4%在医院内死亡。在生存分析中，诱发因素肺炎、急性肾损伤、缺乏健康保险和年龄的危险比分别为3.07（95% CI: 1.40, 6.74, p = 0.005）、2.98（95% CI: 1.31, 6.75, p = 0.009）、3.46（95% CI: 1.51, 7.95, p = 0.003）和2.81（95% CI: 1.18, 6.72, p = 0.020），这些因素是不良治疗结果的预测因子。结论： 不幸的是，本研究中急性心力衰竭的院内死亡率较高。确定的院内死亡独立预测因子包括肺炎、急性肾损伤、缺乏有效的健康保险覆盖和年龄。导致住院的主要诱发因素是肺炎。缺血性心脏病被确定为最常见的基础心脏疾病。建议： 提高基本检查的一致性和可用性。努力改善药物依从性和健康保险覆盖。
1. 引言
心力衰竭是一种临床综合征，心脏无法泵出足够的血液以满足身体需求，从而导致可观察到的症状和体征。急性心力衰竭是指需要紧急医疗干预的心力衰竭症状和体征的突然或快速发作[1, 2]。
常见症状包括运动时或休息时的呼吸困难、端坐呼吸、疲劳和运动耐量下降。充血的临床体征，如外周水肿、颈静脉怒张和S3奔马律，通常伴随症状出现。急性心力衰竭根据既往心力衰竭病史的存在与否分为两类：既往稳定心力衰竭突然或渐进性恶化，称为失代偿性急性心力衰竭，以及没有已知既往心力衰竭的新发(原发性)心力衰竭[1, 5, 3]。
基于充血体征和/或外周低灌注的存在与否，急性心力衰竭有四种主要临床表现，它们之间可能存在重叠：急性失代偿性心力衰竭、急性肺水肿、孤立性右心衰竭和心源性休克[1]。
诊断需要存在急性心力衰竭的症状和/或体征，并有来自检查的支持证据，如胸部X光片上的肺水肿和心脏扩大征象、超声心动图(ECHO)发现、以及升高的心脏生物标志物，如BNP(≥100 pg/mL)、NT-proBNP(≥300 pg/mL)、MR-proANP(≥120 pg/mL)和心电图[1]。
治疗目标应该是逆转急性血流动力学异常，快速缓解症状，并启动能够减缓疾病进展和改善生存的治疗。通过基于临床体征和症状评估最可能的血流动力学谱型，可以简化和改善管理[1, 4]。
对于因明显液体超负荷而住院的心力衰竭患者，应使用静脉袢利尿剂治疗以改善症状并降低发病率。此外，血管扩张治疗可考虑作为利尿剂治疗的辅助，以缓解呼吸困难。对于心源性休克患者，应使用静脉正性肌力支持来维持全身灌注并保护终末器官灌注。监测患者氧饱和度并为低氧患者提供氧气也很重要。此外，住院是继续、启动和进一步优化指南指导的药物治疗(GDMT)的关键机会[4]。
这是一个影响全球数百万人的重大公共卫生问题，具有高住院率、再入院率和死亡率。与慢性心力衰竭治疗的显著改进相比，急性心力衰竭仍与不良结局相关，90天再入院率和1年死亡率高达10-30%。心力衰竭的病因、临床表现、治疗和结局在全球范围内也存在显著差异[8]。
在发达国家，急性心力衰竭常见于第七个十年，与高死亡率和再住院率相关。院内死亡率范围为4%至10%，出院后1年死亡率可达25-30%，高达45%以上的死亡或再入院率[1]。
在非洲，发病率正在增加，这主要是由于心血管风险因素增加，包括人口老龄化、高血压和糖尿病，以及医疗保健服务获取受限。已报告的医院流行病学研究表明，心力衰竭占所有内科入院的9.4-42.5%[9-11]。此外，这些患者大多数较为年轻，因此影响了处于生产力高峰期的人群，具有重大经济影响，因为它影响了养家糊口者和照顾者的生成。此外，大多数患者居住在农村地区，那里医疗保健获取受限，交通困难，因此他们往往在症状严重时才就诊。性别分布各不相同，在男性中更常见，高血压性心脏病是最常见的病因。在女性中，风湿性心脏病和心肌病（如围产期心肌病）占主导地位[6, 8, 12-17]。
当考虑到大多数因急性心力衰竭住院的患者在出院后不久再次入院，而住院再入院是该综合征死亡的主要风险因素之一时，负担变得更加显著。已确定多种因素作为急性心力衰竭住院的诱发因素，包括：肺炎、房颤、贫血和药物中断[6]。了解导致急性心力衰竭住院的诱发因素，特别是那些可避免的因素，对于减轻心力衰竭疾病负担和改善结局非常重要[11]。
2009年尼日利亚心力衰竭的费用估计为508,595美元，相当于每位患者每年2128美元。住院和门诊护理费用分别占总护理费用的46%和54%。门诊护理费用相对较高归因于每月随访就诊的交通费用。在撒哈拉以南非洲(SSA)的大部分地区，心力衰竭的护理费用是自费的[9]。
非洲急性心力衰竭的管理也因缺乏诊断和治疗资源而复杂化。非洲许多医院缺乏正确诊断和管理所需的设备和人员。这可能导致诊断和治疗的延迟，从而恶化患者的结局。此外，医疗治疗的有限可用性进一步加剧了问题[7, 8, 18-20, 23]。
此外，研究表明，非洲急性心力衰竭患者更可能患有高血压、糖尿病和慢性肾病等合并症，这些合并症可能加重急性心力衰竭症状并使治疗更加复杂。这些合并症通常控制不佳，进一步增加了该人群中不良结局的风险。高住院率对医疗系统构成了重大负担，而医疗系统已经因资源有限和医疗专业人员短缺而紧张[6, 9, 12-14, 24]。
乌干达进行的一项研究显示，急性心力衰竭的死亡率较高(18.3%)和30天再入院率(35%)。这可能归因于循证治疗的利用不足。高血压(HTN)是最常见的合并症，其次是慢性肾病(CKD)[22, 25]。
同样，在Jimma和Gondar医院进行的研究中，入院期间的死亡率分别为20.4%和17%。吸烟、糖尿病、肺动脉高压和不良药物事件的发生与不良院内结局相关[15, 13]。
本研究填补了文献中的一个显著空白，因为目前没有在阿塞拉进行的关于急性心力衰竭的已发表研究。该研究旨在评估在阿塞拉转诊和教学医院收治的急性心力衰竭患者的临床特征和院内结局。
2. 方法和材料
2.1. 研究区域和时期
该医院位于阿塞拉镇，Arsi地区，Oromia州。该镇位于首都亚的斯亚贝巴东南175公里处。2022年中估计人口为139,537人，其中男性69,459人，女性70,078人[45]。阿塞拉转诊和教学医院由Arsi大学管理，服务覆盖人口350万。医疗病房有52张床位，ICU有6张床位，HDU有4张床位。
2.2. 研究设计
采用基于机构的回顾性队列研究设计，评估在阿塞拉转诊和教学医院(ARTH)收治的急性心力衰竭患者的临床特征和院内结局。
2.3. 来源和研究人群
2.3.1. 源人群
源人群为2022年9月至2023年8月期间在ARTH医疗病房、ICU和HDU收治的患者。
2.3.2. 研究人群
研究人群为2022年9月至2023年8月期间在ARTH医疗病房、ICU和HDU收治且诊断为急性心力衰竭(AHF)的患者。
2.4. 研究时期
研究于2023年11月1日至2024年1月31日在阿塞拉转诊和教学医院进行。
2.5. 入选标准
2.5.1. 纳入标准
- 诊断为急性心力衰竭
- 年龄>15岁
- 住院时间超过24小时
2.5.2. 排除标准
- 结局未知的患者
- 晚期恶性肿瘤
- 4期HIV
2.5.3. 样本量确定
样本量根据入院时间段确定，包括2022年9月至2023年8月期间收治的所有患者。
2.6. 研究变量
2.6.1. 因变量
本研究的主要结局是院内死亡率。次要结局包括患者自行出院和出院时健康状况改善，通过改善的纽约心脏协会(NYHA)功能分级和水肿消退来衡量。研究终点是从入院到死亡、以相同病情出院、改善或自行出院等事件的天数。
2.6.2. 自变量
- 人口社会学特征： 年龄、性别、保险覆盖情况。
- 生活方式变量： 吸烟、饮酒。
- 生命体征(脉率、血压、脉率、血氧饱和度、体温、尿量)。
- Framingham主要标准 (急性肺水肿、心脏扩大、颈静脉怒张、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、啰音和S3奔马律)。
- 次要标准 (夜间咳嗽、肝肿大、胸腔积液、最大记录值下降三分之一、心动过速(心率>120次/分))。
- 心力衰竭综合征 (新发、慢性心力衰竭恶化)。
- 血流动力学谱型 (心源性休克、肺水肿、急性失代偿性心力衰竭、右心衰竭)。
- 再入院次数。
- 影像学检查 (超声心动图、心电图、胸部X光)。
- 实验室值 (血清钠、血清钾、肌酐、尿素氮、血红蛋白、肌钙蛋白)。
- 诱发因素： 感染、药物不依从、限盐不依从、贫血、急性冠脉综合征、未控制的高血压、心律失常、肺栓塞、妊娠、肾功能恶化。
- 基础疾病： 缺血性心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病、高血压性心脏病、肺心病、退行性瓣膜性心脏病、先天性心脏病。
- 合并症： 慢性肾病、糖尿病、HIV/AIDS、高血压、慢性阻塞性肺病、血脂异常、癌症、心律失常。
- 药物使用评估： 患者入院前、入院期间和出院时使用的药物(β受体阻滞剂、ACEI、ARBs、阿司匹林、阿托伐他汀、盐皮质激素受体拮抗剂、腺苷、胺碘酮、钙通道阻滞剂、地高辛、利尿剂、多巴胺、拉贝洛尔、去甲肾上腺素、血管扩张剂)和不良药物反应/副作用。
2.7. 操作定义
急性心力衰竭： 新发心力衰竭症状和体征和/或慢性稳定心力衰竭的恶化或失代偿[1, 30]。
急性肾损伤(AKI)： 定义为以下任何一项：48小时内肌酐升高≥0.3 mg/dl，或肌酐升高至≥基线的1.5倍，已知或假定在前7天内发生；或尿量<0.5 ml/kg/h持续6小时[46]。
改善： 定义为血流动力学稳定、消肿、开始口服循证药物并在出院前至少耐受24小时[1]。
院内死亡率： 定义为在急性心力衰竭住院期间发生的死亡。
重度饮酒： 男性每周饮用超过15杯，女性每周超过8杯[47]。
中度饮酒： 男性每天2杯或更少，女性每天1杯或更少[47]。
不良结局： 达到以下任一最终结果：死亡和无改善自行出院。
再入院： 同一患者在2022年9月至2023年8月期间再次入院。
吸烟者： 一生中吸过100支或更多香烟且目前吸烟的患者[48]。
相同： 出院时血流动力学状态(需要静脉利尿剂、血管加压剂、正性肌力药、心率>100次/分或患者休克)或充血无显著变化。
治疗结局： 使用改善和/或死亡等参数衡量的指定最终结果。
2.8. 数据收集程序
本研究的数据提取检查表根据既定指南精心设计，包括埃塞俄比亚国家非传染性疾病指南(2016年)、欧洲心脏病学会(ESC)2021年指南以及ACC/AHA指南和定义[1, 31, 4, 49]。该综合检查表包括一系列关键要素，如人口社会学细节、临床特征、诱发因素、基础疾病、合并症和影像学检查，包括胸部X光、心电图和超声心动图。此外，检查表捕获了有关治疗和住院时间的重要信息。此外，数据提取过程包括系统收集生命体征和实验室值，包括血清钠、钾、血红蛋白、血清肌酐、血尿素氮(BUN)、肌钙蛋白和基于CKD-EPI公式的估计肾小球滤过率(GFR)。我们评估了最后一次入院的结局。数据使用预测试格式收集，由两名经过培训的护士进行。从患者病历中获取相关临床信息和数据。
2.9. 数据质量保证
在数据收集过程开始前，对数据收集者进行为期一天的培训，内容涉及研究目标和相关性、如何收集适当信息、数据收集技术程序以及检查表的全部内容。密切监督数据收集过程和完整性。进行预测试以确保清晰度、避免歧义、全面性和内容一致性。
2.10. 数据处理和分析
手动检查完整性后，使用Epi info 5.0版本录入和编码收集的数据，并使用社会科学统计软件包(SPSS)28版本进行分析。连续变量表示为正态分布的均值(标准差)，否则表示为非正态分布的中位数(四分位距)。分类变量以百分比和频数表报告。Kaplan-Meier方法用于估计和绘制随时间的生存概率，并使用Log-rank假设检验比较解释变量的生存函数。通过使用前向逐步法拟合半参数Cox比例风险模型来识别显著的预测变量，并根据p值小于0.05声明统计显著性变量。
2.11. 伦理考虑
在数据收集开始前，从CHS内科系部门研究和促进委员会(DRPC)获得提案批准。从医院行政机构获得数据收集许可。在整个研究执行过程中，通过仅获取所需信息而不使用客户姓名来确保客户信息的保密性和匿名性。使用识别编号而非姓名来识别患者。
3. 结果
3.1. 人口社会学特征和生活方式因素
2022年9月至2023年8月期间，在阿塞拉转诊医院有262名患者被诊断为急性心力衰竭而入院。在排除12名不符合预定标准的个体后，从231名患者的医疗记录中提取了数据。在被排除的患者中，4名患者患有4期RVI，3名患者患有晚期恶性肿瘤，包括2例4期宫颈癌和1例4期肺癌。另有5名患者在入院24小时内出院，19名患者的记录无法获取，已从医疗记录库中丢失。
在231名急性心力衰竭入院患者中，超过一半(52.4%)为女性，大多数(72.4%)是农村居民。142名(61.5%)患者有有效的健康保险覆盖。约11.6%的个体报告有吸烟史，其中40.7%在入院时仍在吸烟。对于被归类为前吸烟者的患者，平均戒烟时间为2.9年。此外，22名参与者(9.5%)有饮酒史，其中相当一部分(81%)报告重度饮酒(表1)。
表1. 2024年阿塞拉转诊和教学医院收治的急性心力衰竭患者的人口社会学特征和生活方式因素
| 变量 | 频率(%) | 均值 | 标准差 | 中位数 | 第一四分位数 | 第三四分位数 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 年龄 | 51 | 24 | 56 | 28 | 70 | |
| 15-40 | 88 (38.1%) | |||||
| 40-64 | 60 (26.0%) | |||||
| ≥65 | 83 (35.9%) | |||||
| 性别 | ||||||
| 女性 | 121 (52.4%) | |||||
| 男性 | 110 (47.6%) | |||||
| 住址 | ||||||
| 城市 | 64 (27.7%) | |||||
| 农村 | 167 (72.3%) | |||||
| 有效健康保险 | ||||||
| 是 | 142 (61.5%) | |||||
| 否 | 89 (38.5%) | |||||
| 吸烟 | ||||||
| 是 | 27 (11.7%) | |||||
| 当前吸烟者 | 11 (40.7%) | |||||
| 前吸烟者 | 16 (59.3) | |||||
| 否 | 203 (87.9%) | |||||
| 饮酒 | ||||||
| 是 | 22 (9.5%) | |||||
| 中度 | 4 (18.2) | |||||
| 重度 | 18 (81.8) | |||||
| 否 | 209 (90.5%) |
注：SD = 标准差；Q1 = 第25百分位，Q3 = 第75百分位
3.2. 入院患者临床特征
在研究期间入院的231名急性心力衰竭患者中，超过一半的患者143名(61.9%)有既往慢性心力衰竭恶化，88名(38.1%)在入院时有新发心力衰竭。超过三分之二的患者187名(81.0%)表现为NYHA IV级，44名(19.0%)为NYHA III级。入院时180名(97.8%)被归类为C期心力衰竭，而4名(2.2%)被归类为D期。血流动力学谱型分类如下：149例(64.5%)表现为温暖湿润谱型，64例(27.7%)表现为温暖干燥，13例(5.6%)表现为寒冷湿润，5例(2.2%)被描述为寒冷干燥(表2)。
表2. 2024年阿塞拉转诊和教学医院收治的急性心力衰竭患者临床特征
| 分类 | 频率(%) |
|---|---|
| 心力衰竭综合征 | |
| 慢性心力衰竭恶化 | 143 (61.9%) |
| 新发 | 88 (38.1%) |
| 功能分级 | |
| NYHA III级 | 44 (19.0%) |
| NYHA IV级 | 187 (81.0%) |
| 心力衰竭分期 | |
| C期 | 180 (97.8%) |
| D期 | 4 (2.2%) |
| 充血/低灌注 | |
| 温暖湿润 | 149 (64.5%) |
| 温暖干燥 | 64 (27.7%) |
| 寒冷湿润 | 13 (5.6%) |
| 寒冷干燥 | 5 (2.2%) |
| 血流动力学谱型 | |
| 急性失代偿性心力衰竭 | 148 (64.1%) |
| 右心衰竭 | 36 (15.6%) |
| 肺水肿 | 28 (12.1%) |
| 心源性休克 | 19 (8.2%) |
注：ADHF = 急性失代偿性心力衰竭，NYHA = 纽约心脏协会，RHF = 右心衰竭，PE = 肺水肿，CS = 心源性休克，HF = 心力衰竭
记录的平均入院收缩压(SBP)为111 ± 27 mmHg。根据ACC/AHA 2017年高血压指南，231名患者中的131名(56.7%)入院时表现为正常SBP，而12名(5.2%)、19名(8.2%)和26名(11.3%)分别表现为升高、I期和II期血压。此外，43名患者(18.61%)的收缩压低于90 mmHg。此外，38名个体(16.45%)的舒张压低于60 mmHg，而大多数患者(63.63%)表现为正常舒张压。平均脉率为105 ± 48次/分钟，102名患者(44.2%)入院时脉率超过100次/分钟。201名患者的尿量数据有记录，平均±(标准差)值为2.1 ± 1.03(表3)。
表3. 2024年阿塞拉转诊和教学医院收治的急性心力衰竭患者的血压、脉率、尿量、住院时间和再入院情况
| 变量 | 频率(%) | 均值 | 标准差 | 中位数 | 第一四分位数 | 第二四分位数 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 收缩压，mmHg (N=231) | 111 | 27 | 106 | 99 | 125 | |
| 正常(<120 mmHg) | 131 (56.7%) | |||||
| 升高(120至129) | 12 (5.2%) | |||||
| I期(130至139) | 19 (8.2%) | |||||
| II期(>140) | 26 (11.3%) | |||||
| 低血压(<90) | 43 (18.6%) | |||||
| 舒张压，mmHg (N=231) | 71 | 14 | 70 | 60 | 80 | |
| 正常(<80) | 147 (63.63%) | |||||
| I期(80至89) | 12 (5.63%) | |||||
| II期(≥90) | 34 (14.71%) | |||||
| 低血压(<60) | 38 (16.45%) | |||||
| 脉率(次/分钟) (N=231) | 105 | 48 | 100 | 88 | 113 | |
| 正常 | 127 (55.0%) | |||||
| 低于60次/分钟 | 2 (0.90%) | |||||
| 高于100次/分钟 | 102 (44.2%) | |||||
| 尿量(L/24小时) (N=201) | 2.1 | 1.03 | 2 | 1 | 3 | |
| 住院时间 | 12 | 8 | 7 | 5 | 12 | |
| 再入院 | ||||||
| 是 | 73 (31.6%) | |||||
| 否 | 158 (68.4%) |
注：SD = 标准差；Q1 = 第25百分位，Q3 = 第75百分位
端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难是入院时两个最常见的Framingham主要标准，分别占63.2%和61.5%。
表4. 2024年阿塞拉转诊和教学医院收治的急性心力衰竭患者Framingham主要和次要标准(n=231)
| Framingham标准 | 频率(%) |
|---|---|
| 主要标准 | |
| 端坐呼吸 | 146 (63.2%) |
| 阵发性夜间呼吸困难 | 142 (61.47%) |
| 啰音 | 112 (48.48%) |
| 急性肺水肿 | 72 (31.17%) |
| 颈静脉怒张 | 47 (20.35%) |
| 心脏扩大 | 39 (16.88%) |
| S3奔马律 | 8 (3.46%) |
| 次要标准 | |
| 普通活动时呼吸困难 | 204 (83.1%) |
| 夜间咳嗽 | 186 (80.5%) |
| 双踝水肿 | 153 (66.2%) |
| 肝肿大 | 67 (29.0%) |
| 心动过速(心率>120次/分) | 31 (13.4%) |
| 胸腔积液 | 26 (11.3%) |
对170名患者进行了血清电解质水平检测。其中97名个体(42%)表现为低钠血症，而7名患者(3%)表现为高钠血症(>135 mEq/L)。同样，对170名患者确定了血清钾水平。其中，78名个体(33.8%)表现为低钾血症，10例(4%)表现为高钾血症(>5.5 mEq/L)，由治疗医师诊断。
对所有急性心力衰竭入院患者进行全血细胞计数(CBC)，113名(48.9%)患者的血红蛋白水平低于13 mg/dL。在这些病例中，88名患者(77.9%)经历中度贫血，而14名患者(12%)被诊断为重度贫血。
对199名个体确定了血清肌酐水平，其中87名(43.7%)被诊断为急性肾损伤(AKI)，17例(8.5%)在治疗过程中发展为AKI。
表5. 2024年阿塞拉转诊和教学医院收治的急性心力衰竭患者实验室值
| 变量 | N | 频率(%) | 均值 | 标准差 | 中位数 | 第一四分位数 | 第三四分位数 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 血清钠(mEq/L) | 170 | 133.24 | 8.8 | 135 | 126 | 140 | |
| 低钠血症(<135 mEq/L) | 97 (42%) | ||||||
| 正常(135-145 mEq/L) | 66 (28.6%) | ||||||
| 高钠血症(>135 mEq/L) | 7 (3%) | ||||||
| 血清钾(mEq/L) | 170 | 3.7 | 0.95 | 3.6 | 3.2 | 4.2 | |
| 正常 | 82 (35.5%) | ||||||
| 低钾血症(<3.5 mEq/L) | 78 (33.8%) | ||||||
| 高钾血症(>5.5 mEq/L) | 10 (4%) | ||||||
| 血红蛋白(g/dL) | 231 | 12.79 | 3.3 | 12.7 | 10.1 | 14.9 | |
| 轻度贫血：Hb 12.0-12.9 g/dL | 11 (9.7%) | ||||||
| 中度贫血：Hb 8-11.9 g/dL | 88 (77.9%) | ||||||
| 重度贫血：Hb<8.0 g/L | 14 (12%) | ||||||
| 血清肌酐(mg/dL) | 199 | 1.3 | 0.93 | 1 | 0.7 | 1.5 | |
| AKI | 87 (43.7%) |
注：SD = 标准差；Q1 = 第25百分位，Q3 = 第75百分位，AKI = 急性肾损伤
185名患者(80.09%)记录了胸部X光片结果。最常见的X光发现是肺水肿，观察到70例(37.8%)，其次是肺炎45例(24.3%)。
所有231名患者都接受了超声心动图检查，结果显示84例(36.36%)为缺血性心脏病，66例(28.57%)为慢性风湿性心脏病，44例(19.05%)为肺心病，这是最常见的三种发现。
在231名患者中，只有149名个体进行了心电图检查。房颤是最主要的发现，存在于61例(40.9%)中。
表6. 2024年阿塞拉转诊和教学医院收治的急性心力衰竭患者影像学发现
| 影像学 | 影像学发现 | 频率(%) |
|---|---|---|
| 胸部X光 | 肺水肿 | 70 (37.8%) |
| 肺炎 | 45 (24.3%) | |
| 胸腔积液 | 41 (22.1%) | |
| 心脏扩大 | 34 (18.3%) | |
| 正常 | 25 (13.5%) | |
| 纤维化改变 | 12 (6.4%) | |
| 超声心动图 (N = 231) | 缺血性心脏病 | 84 (36.36%) |
| 慢性风湿性心脏病 | 66 (28.57%) | |
| 肺心病 | 42 (18.2%) | |
| 高血压性心脏病 | 22 (9.52%) | |
| 先天性心脏病 | 6 (2.6%) | |
| 退行性心脏病 | 4 (1.73) | |
| 心包炎 | 5 (2.2%) | |
| 产后心肌病 | 2 (0.86%) | |
| 射血分数 | ||
| 保留EF(≥50%) | 117 (50.6%) | |
| 降低EF(≤40%) | 87 (37.7%) | |
| 中间范围EF(41至49%) | 27 (11.7%) | |
| 心电图 (N = 149) | 房颤 | 61 (40.9%) |
| 正常 | 28 (18.8%) | |
| 窦性心动过速 | 20 (13.4%) | |
| 左心室肥厚 | 16 (10.7%) | |
| 急性冠脉综合征 | 8 (5.4%) | |
| 其他 | 16 (10.73%) |
注：LVH = 左心室肥厚，其他 = (房室传导阻滞，右束支传导阻滞，左束支传导阻滞)，EF = 射血分数
在识别的各种基础心脏疾病中，缺血性心脏病最为普遍，占36.36%以上，其次是慢性风湿性心脏病，占28.6%。肺心病排名第三，有44例(19.05%)。
导致住院的三个常见诱发因素是：肺炎、房颤和药物不依从，分别占84例(36.36%)、66例(28.57%)和44例(19.05%)。
高血压是最常见的合并症，54例(41.2%)，其次是糖尿病32例(24.4%)和血脂异常25例(19%)。
表7. 2024年阿塞拉转诊和教学医院收治的急性心力衰竭患者诱发因素和合并症
| 因素/疾病 | 频率(%) |
|---|---|
| 诱发因素 (n = 231) | |
| 肺炎 | 57 (24.68%) |
| 房颤 | 42 (18.18%) |
| 药物不依从 | 33 (14.29%) |
| 未知 | 31 (13.42%) |
| 贫血 | 17 (7.36%) |
| 尿路感染 | 13 (5.63%) |
| 感染性心内膜炎 | 12 (5.19%) |
| 妊娠 | 8 (3.46%) |
| 未控制的高血压 | 7 (3.03%) |
| 急性冠脉综合征 | 4 (1.73%) |
| 合并症 (n = 131) | |
| 高血压 | 54 (41.2%) |
| 糖尿病 | 32 (24.4%) |
| 血脂异常 | 25 (19%) |
| 哮喘 | 20 (15.2%) |
| 慢性肾病 | 20 (15.2%) |
| 甲状腺功能亢进 | 13 (10%) |
| 慢性阻塞性肺病 | 16 (12.2%) |
| 脑血管疾病 | 9 (6.9%) |
| HIV/AIDS | 5 (3.8%) |
| 甲状腺功能减退 | 3 (2.3%) |
| 哮喘-慢阻肺重叠 | 12 (9.2%) |
注：COPD = 慢性阻塞性肺病，ACO = 哮喘-COPD重叠，HIV/AIDS = 人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征，CKD = 慢性肾病
急性心力衰竭(AHF)患者的管理涉及特定药物类别的显著消耗。使用率较高的药物包括呋塞米，处方给220名患者(95.2%)，其次是螺内酯99例(82.25%)、他汀类77例(33.3%)和阿司匹林70例(30.3%)(表8)。
表8. 2024年阿塞拉转诊和教学医院收治的急性心力衰竭患者治疗用药
| 药物(药理类别) | 频率(%) |
|---|---|
| 呋塞米 | 220 (95.24%) |
| 螺内酯 | 190 (82.25%) |
| 他汀类 | 77 (33.33%) |
| 阿司匹林 | 70 (30.3%) |
| 血管紧张素转换酶抑制剂 | 51 (22.08%) |
| 地高辛 | 49 (21.21%) |
| β受体阻滞剂 | 43 (18.61) |
| 口服抗凝剂/华法林 | 31 (13.42%) |
| 肾上腺素 | 24 (10.39%) |
| 钙通道阻滞剂 | 16 (6.93%) |
| 胺碘酮 | 2 (0.87) |
如图1所示，64名患者(27.7%)入院后出现了与治疗相关的药物不良反应。在此子集中，34名患者(53.1%)观察到低钾血症，17名患者(26.6%)出现急性肾损伤(AKI)，6名患者(9.3%)出现高钾血症。值得注意的是，在出现华法林毒性的患者中，3名患者中有2名国际标准化比值(INR)超出治疗范围，1名出现出血。这些发现强调了密切监测与急性心力衰竭药理干预相关的潜在不良反应的重要性。
图1. 2024年阿塞拉转诊和教学医院收治的急性心力衰竭患者药物不良事件
93名患者(40.3%)需要非药物治疗，所有93名个体均接受鼻内氧气治疗。此外，40名患者(43%)额外接受面罩治疗，而4名患者(4%)需要机械通气。
3.3. 出院时临床状况
表9. 2024年阿塞拉转诊和教学医院收治的急性心力衰竭患者出院时临床状况
| 变量 | 频率(%) | 均值 | 标准差 | 中位数 | 第一四分位数 | 第二四分位数 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 收缩压，mmHg (N=160) | 105 | 14 | 100 | 99 | 110 | |
| 正常 | 137 (86.25%) | |||||
| 低血压 | 5 (3.13%) | |||||
| 舒张压，mmHg (N=160) | 70 | 10 | 64 | 60 | 70 | |
| 正常 | 135 (84.38%) | |||||
| 低血压 | 4 (2.50%) | |||||
| 脉率(次/分钟) (N=160) | 84 | 18 | 88 | 80 | 92 | |
| 正常 | 127 (79.34%) | |||||
| 高于100次/分钟 | 14 (8.75%) |
平均收缩压(SBP)为105 ± 14 mmHg。与入院时128名患者(55.41%)表现为正常SBP相比，出院时137名患者(86.25%)血压正常。这表明大多数患者在住院期间收缩压水平有所改善。
相比之下，出院时NYHA分级有显著改善。仅有2名患者(1.25%)。此外，出院时1名患者(0.63%)观察到I级水肿，2名患者(1.25%)观察到II级水肿。这些是无明显改善即出院的患者，入院时患有D期心脏疾病。这些患者的基础心脏疾病被确定为慢性风湿性瓣膜性心脏病(CRVHD)。
3.4. 治疗结局
在231名急性心力衰竭入院患者中，157名(68.0%)出院时病情改善，40名(17.3%)自行出院，31名(13.4%)患者在住院期间死亡(图2)。
图2. 2024年阿塞拉转诊和教学医院收治的急性心力衰竭患者治疗结局
3.5. 院内结局预测因子
如图2-6所示，Kaplan-Meier分析表明，健康保险、年龄、急性肾损伤(AKI)和肺炎的生存分布存在明显差异。Log-rank检验进一步支持这些发现，显示p值<0.001，具有高度显著性。
使用log-minus-log曲线检查了比例风险假设，未违反比例假设。生存分析得出了重要观察结果，强调了各种因素对院内结局的影响。肺炎被确定为重要贡献因素，危险比为3.07(95% CI: 1.40, 6.74, p = 0.005)，表明风险显著升高。同样，急性肾损伤显示危险比为2.98(95% CI: 1.31, 6.75, p = 0.009)。缺乏健康保险也被确定为重要预测因子，危险比为3.46(95% CI: 1.51, 7.95, p = 0.003)。此外，年龄大于65岁被确定为预测因子，危险比为2.81(95% CI: 1.18, 6.72, p = 0.020)。
图3. 2024年阿塞拉转诊和教学医院收治的急性心力衰竭患者急性肾损伤的Kaplan-Meier分析
图4. 2024年阿塞拉转诊和教学医院收治的急性心力衰竭患者年龄的Kaplan-Meier分析
图5. 2024年阿塞拉转诊和教学医院收治的急性心力衰竭患者健康保险的Kaplan-Meier分析
表10. 2024年阿塞拉转诊和教学医院收治的急性心力衰竭患者院内结局预测因子
| 变量 | 频率(%) | 危险比 | 95% CI | p值 |
|---|---|---|---|---|
| 诱发因素肺炎 | ||||
| 是 | 57 (24.7%) | 3.073 | 1.40, 6.74 | 0.005 |
| 否 | 174 (75.3%) | |||
| 急性肾损伤 | ||||
| 是 | 70 (30.3%) | 2.975 | 1.31, 6.75 | 0.009 |
| 否 | 161 (69.7%) | |||
| 有效健康保险 | ||||
| 否 | 89 (38.5%) | 3.461 | 1.51, 7.95 | 0.003 |
| 是 | 142 (61.5%) | |||
| 年龄 | ||||
| ≥65 | 83 (35.9%) | 2.814 | 1.18, 6.72 | 0.020 |
| <65 | 148 (64.1%) |
图6. 2024年阿塞拉转诊和教学医院收治的急性心力衰竭患者诱发因素肺炎的Kaplan-Meier分析
4. 讨论
本研究中超过一半的急性心力衰竭(AHF)患者为女性，占队列的54.4%。这种女性占优势的现象与其它研究发现相似，如急性失代偿性心力衰竭登记处(ADHERE)(52.0%)和医院心力衰竭患者启动救命治疗组织计划(OPTIMIZE-HF)(52.0%)。值得注意的是，类似性别分布模式已在Tikur Anbessa专科医院(54.4%)和Jimma(53.3%)的研究中观察到[26, 41, 27, 50]。
关于年龄，本研究显示急性心力衰竭(AHF)主要影响相对年轻的患者，中位年龄为56岁。与本研究相似的趋势在撒哈拉以南非洲心力衰竭调查(THESUS-HF)中观察到，报告的中位年龄为55岁[6]。这与发达国家不同，在发达国家中，急性心力衰竭通常被视为老年人疾病，平均年龄为72岁(中位年龄66-70岁)[26-28]。
大多数患者表现为既往慢性心力衰竭恶化(61.9%)，有相当一部分患者有新发心力衰竭(38.1%)。入院时NYHA IV级占主导地位(81.0%)，突显了病例的严重性。Tikur Anbessa专科医院的一项比较研究报道NYHA IV、III和II级分别为69.2%、24.3%和6.5%[16]。这种差异可能归因于本研究中农村地区患者比例较高(72.4%)，可能导致严重症状就诊延迟。
血流动力学谱型表明，相当数量的患者表现为温暖湿润谱型(64.5%)，其次是温暖干燥(27.7%)。Tikur Anbessa专科医院的一项研究报道了相似的模式，温暖湿润是最常见的，其次是温暖干燥[16]。BREATHE登记处也指出温暖湿润是最主要的血流动力学谱型[32, 39]。
本研究表明Framingham主要标准中最常见的症状是端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难和啰音。这些发现与ALARM-HF登记处的观察结果一致，其中端坐呼吸和啰音是最常见的表现症状[29]。
在本研究中，确定的主要诱发因素包括肺炎、房颤和药物中断。BREATHE登记处也观察到类似模式，其中感染和药物依从性差是主要因素。这些发现也与OPTIMIZE-HF登记处的观察结果一致，后者强调肺炎、心律失常和急性冠脉综合征是主要诱发因素[27, 38, 33, 29]。然而，值得注意的是，急性冠脉综合征(ACS)在本研究中较少被确定为诱发因素。这可能是由于多种因素，包括诊断资源(如心电图和心脏生物标志物)获取受限，以及社区对急性冠脉综合征临床表现认识不足。支持这一观点的证据来自亚的斯亚贝巴公立和私立医院的一项研究，显示一半患者在接受急性冠脉综合征治疗后仍缺乏足够的急性冠脉综合征知识[43, 51]。
研究结果表明，实施肺炎疫苗接种计划，专注于教育和咨询患者关于心脏药物依从性，以及优化房颤管理，可能有助于减少急性心力衰竭住院。
射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)通常被认为是主要类型，这与Tikur Anbessa专科医院和BREATHE登记处进行的研究结果一致[35, 16, 19]。
在基础病因方面，研究表明缺血性心脏病是主要原因(36.36%)，其次是慢性风湿性心脏病和肺心病。这些发现与OPTIMIZE-HF登记处的数据以及BREATHE登记处和在吉布提和Jimma进行的研究观察结果密切相关[21, 27, 39, 50]。然而，THESUS-HF登记处报告主要是非缺血性病因，高血压和风湿性心脏病是最常见原因[6]。这种差异可归因于THESUS-HF登记处十年前进行，而近期研究中缺血性心脏病占主导地位反映了流行病学转变，正如摩洛哥心血管疾病流行病学研究中所指出的。在这项研究中，观察到糖尿病、高血压、血脂异常和吸烟等心血管风险因素的负担日益加重[37, 11]。
高血压、糖尿病和血脂异常是本研究中确定的三种最常见合并症。在Jimma进行的研究报告了类似发现[50]。同样，在KorAHF登记处中，主要合并症包括高血压、糖尿病、脑血管疾病、慢性肾功能衰竭和慢性肺病[44, 40]。合并症对基础心脏疾病的影响在本研究中显而易见，因为大约44%的缺血性心脏病患者有一种或多种合并症，而只有21%的右心衰竭患者表现出合并症。这强调了合并症对基础心脏状况的重要影响。
院内死亡率为13.4%，在既往心力衰竭恶化患者中观察到较高的死亡率(61%)，相比之下新发心力衰竭患者为(39%)。本研究中的总体院内死亡率低于Jimma研究(20.1%)和乌干达进行的前瞻性研究(18.3%)[22, 34, 50]。这种差异可能归因于方法学差异，因为本研究中19名患者的结局未知。此外，较低的死亡率也可能与健康保险覆盖率提高有关，与INTER-CHF的发现一致，该研究确定较低的医疗保险率是院内死亡率增加的促成因素[8]。此外，缺乏健康保险覆盖被确定为本研究中院内不良结局的预测因子。
然而，与KorAHF、OPTIMIZE-HF和欧洲心脏病学会心力衰竭长期登记处等其他登记处相比，阿塞拉转诊医院收治患者的院内死亡率仍然相对较高，这些登记处的死亡率范围为4-6.7%[27, 28, 40]。正如低收入和中等收入国家心力衰竭护理的荟萃分析所指出的，这可能归因于导致不良结局的其他因素，包括医疗保健基础设施、护理质量和医疗保健获取差异，这些因素可能导致本研究中较高的死亡率[42]。
本研究确定的院内死亡独立预测因子包括肺炎、急性肾损伤、缺乏有效的健康保险覆盖和65岁以上高龄。
与这些发现一致，ADHERE登记处报告血尿素氮(BUN)测量值，其次是入院时收缩压(SBP)和血清肌酐，是急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者院内死亡率的高预测指标[36, 26]。同样，OPTIMIZE-HF登记处强调高龄是院内结局的预测因子[27]。这些一致的观察结果强调了这些因素在评估和预测不同研究和登记处中急性心力衰竭患者死亡风险方面的重要性。
5. 研究局限性
本研究有几个应指出的局限性。B型钠尿肽(BNP)和N末端前B型钠尿肽(NT-pro-BNP)等生物标志物的测量不可用，这些生物标志物可能为预测急性心力衰竭(AHF)结局提供重要见解。此外，心电图和包括心脏肌钙蛋白、肾功能检查和血清电解质在内的实验室值测量并非所有患者都一致可用，缺乏这些数据可能影响结局的分析和解释。
此外，重要的是要认识到本研究本质上是回顾性的，这可能引入固有的局限性。
6. 结论和建议
6.1. 结论
总之，研究表明相对年轻的女性患者经历急性失代偿性心力衰竭(ADHF)占主导地位。不幸的是，与发达国家相比，本研究结果显示急性心力衰竭的院内死亡率较高。确定的院内死亡独立预测因子是肺炎、急性肾损伤、缺乏有效的健康保险覆盖和65岁以上高龄。导致住院的主要诱发因素是肺炎，缺血性心脏病被确定为最常见的基础心脏疾病。
6.2. 建议
向阿塞拉转诊和教学医院(ARTH)管理层建议：提高基本检查（如心电图和包括心脏肌钙蛋白、肾功能检查和血清电解质在内的实验室值）的一致性和可用性，以提高护理质量。针对主要诱发因素的定制干预措施：设计针对主要诱发因素——肺炎、房颤和药物中断的干预措施，通过早期检测、管理和患者教育策略。
缩略语
ACC/AHA - 美国心脏病学会/美国心脏协会
ACE - 血管紧张素转换酶
ACS - 急性冠脉综合征
ADHERE - 急性失代偿性心力衰竭国家登记处
ADHF - 急性失代偿性心力衰竭
ADR/SE - 不良药物事件/副作用
AF - 房颤
AHF - 急性心力衰竭
ALARM-HF - 急性心力衰竭全球标准治疗登记处
ATRH - 阿塞拉教学和转诊医院
BNP - B型钠尿肽
BUN - 血尿素氮
CAD - 冠状动脉疾病
CHD - 先天性心脏病
CKD - 慢性肾病
COPD - 慢性阻塞性肺病
CS - 心源性休克
【全文结束】
