从纸面上看，医生应该更清楚——抗生素只治疗细菌感染，然而医生有时会给患有病毒感染的患者开抗生素。对患者而言，不必要的抗生素可能导致短期副作用，如腹泻，或更持久的影响，如微生物组破坏。但从宏观角度看，抗生素的过度使用和滥用会促使细菌产生耐药性，即能够抵抗旨在杀死它们的药物的能力。
这可能导致"超级细菌"的进化，这些细菌能够逃避大多数（甚至所有）抗生素。在最坏的情况下，这可能导致未来15年内因原本容易治疗的疾病而造成数千万额外死亡。
鉴于抗生素耐药性是全球主要的公共卫生威胁之一，今年早些时候，我前往日本调查一个在遏制药物过度使用和滥用方面"极为有效"的项目。我想了解为什么医生有时会在不需要的情况下开抗生素，以及有哪些已被证明能改善他们处方习惯的方法。
为回答这些问题，我深入研究了相关主题，并发现了犹他大学医学院医疗社会学家茱莉亚·席姆扎克的研究成果，她的研究揭示了医生为何在不需要时开这些药物的原因。我与席姆扎克交谈，了解这种行为背后的复杂社会动态以及是否有可靠策略来遏制抗生素滥用。
妮可莱塔·拉内塞：你能解释一下你的工作重点吗？
茱莉亚·席姆扎克：我的所有工作实际上都集中在两件事上。一是理解为什么临床医生在现实世界实践中难以按照医疗指南或证据建议的方式使用抗生素。其次，在我职业生涯的后期，我专注于开发干预措施或策略，帮助临床医生应用这些基于所有研究证据的决策。
我认为关于如何使用抗生素的决策，不仅仅是关于病理生理学或微生物学的决策——它涉及社会动态。临床医生对医疗环境中的许多其他特征都很敏感，而不仅仅是他们对抗生素所知的事实，或他们对患者可能感染的显而易见的了解。
NL：有哪些因素影响了这种动态？
JS：诊断不确定性是临床医生面临的主要挑战。区分病毒和细菌感染并非[直接明了]——你没有一个完美无缺的测试。虽然有人试图开发辅助工具，但诊断不确定性确实是一个巨大挑战。
然后是围绕临床医生决策的组织特征，即每个人都面临着极大的时间压力，因此关于抗生素的决策非常迅速地做出。
在门诊或门诊环境中，绝大多数人类抗生素使用发生的地方，当你与临床医生交谈时，你经常会听到的一个常见主题是，患者往往需要不需要的抗生素。这种关系比表面看起来更为复杂，但这是临床医生面临的主要压力点。
NL：在大多数抗生素使用的门诊环境中，是否有其他独特的压力因素？
JS：主要因素是时间压力。我曾采访过一位儿科医生，他说他有——我不记得具体数字，但大概是800秒用于一次生病就诊。他把时间分解到秒。他们在门诊环境中的时间体验非常紧张。当然，住院环境[医院]中的临床医生也会感受到时间压力，但决策分布在一次住院期间，即使只有两天，两天也不同于短短五分钟。
另一个因素是你与患者的互动。这种临床接触非常交易化，尤其是在美国，特别是对于那些在例如远程医疗工作的临床医生而言，这是另一种情境但具有与急诊或生病就诊相似的特征。这种"我试图为你提供有价值的东西"的想法[是一个重要因素]。这可能是正确的诊断。可能是处方的提供。可能是你一切都会好的保证。在某些情况下，人们需要可以与雇主分享的信息。
有人来找你解决一个问题。通常，你的假设是他们来找你要的就是抗生素。这次就诊已经受到患者期望的影响——或者是你[医生]对患者期望的预期。有文献表明，在许多情况下，临床医生可能会认为患者想要抗生素，而实际上患者并不需要。
通常，临床医生会说，当某人很可能患有病毒感染且不需要抗生素时，解释为什么不需要抗生素非常困难，特别是如果他们似乎想要抗生素，或者他们有过多次类似发作并且过去总是得到抗生素。这种讨论，字面上的对话，很困难。它需要时间。令人疲惫。
然后，你处于一个环境中，患者将如何评估你的护理存在竞争优先事项。如果患者因为没得到抗生素而不满意，而你担心患者满意度评分（这被你的领导层密切关注），但没有人监控你的抗生素使用情况，这可能会促使你开不需要的抗生素。
当然，还有对漏诊的担忧。在患者确实有感染的偶然情况下，给予抗生素能帮助他们，这能避免后续可能出现的一系列想象中或实际的糟糕情况。
NL：你说医生解释抗生素决策通常很困难。你认为这是因为耐药性的技术细节难以解释，还是其他原因？
JS：我认为不一定是因为他们对医学解释缺乏信心。我发表过一篇题为"简而言之：生物医学内容通常不是难点。难点在于反驳一个你认为已经决定需要什么的患者，并说服他们不需要。这不仅涉及提供微生物学事实，还需要解释为什么他们过去的诊断可能不准确，或他们之前的临床医生没有做出好的决定。或者人们可能会谈论他们的社交网络："某某为此得到了抗生素。"而你会说，我不是他们的医生。我没见过他们。我正在为你做决定。
有社会原因使这种讨论变得困难，然后你将这些因素置于时间压力下，甚至可能加入些许对抗或冲突，人们只是不想深入其中，因为他们已经筋疲力尽。
我不认为这与教育有关，比如这很可能是病毒性的，"抗生素对病毒感染无效"。更多的是反驳不一定准确的信念[如某些症状总是需要抗生素]并处理社交尴尬。
NL：我觉得这打破了人们对医生非常冷漠、计算和理性的普遍刻板印象。
JS：在我向人们——主要是临床和流行病学受众——解释时，有一种关于循证实践的专业自豪感。临床医生接受过深入教育，他们是专家；他们应该将这些证据应用于每位患者。但我总是开始说，"你们也是人，对吧？"
在抗生素方面，情绪在人们如何使用这些药物方面起着很大作用。许多临床医生将抗生素描述为一些最好的抗焦虑药物——所以它就像是临床医生的抗焦虑药物。
这种冷漠、理性、理性行为者的概念，在医学中任何地方都不适用。但特别是，我认为这是一个很好的例子，说明这种完美的决策模型完全被情境和结构性因素以及社会和情感因素所颠覆。
NL：在儿科背景下，是否有额外的因素需要考虑？
JS：我的很多工作都集中在儿科领域，事实上，我的工作就是从那里开始的。我是费城儿童医院的博士后研究员，所以我在儿科研究方面投入了大量时间。
正如儿科医生所说，"我们有两个患者：孩子和照顾者，父母或监护人。"也许不止两个。因此，你正在处理患者及其父母的互动，这些互动非常复杂。经常面临的挑战是患者无法沟通哪里出了问题；症状传达困难。这增加了诊断不确定性的层次。
当然，儿童的脆弱性[也是一个因素]，以及疾病失控的担忧。这感觉比对中年成人更令人恐惧。
但我想说的是，在儿科方面，父母更愿意接受不想给孩子服用不需要的药物的想法。这种想法的起源可能来自与抗生素 steward 认为避免抗生素的主要原因不同的地方，因为它通常只是关于避免任何药物。但我认为父母可以成为 stewardship 的合作伙伴，与临床医生讨论抗生素是否必要，或者可能愿意接受"观察等待"——这种想法是暂时搁置，看看身体是否能自行抵抗感染。
当你在全国范围内[在美国]观察时，儿科医生在改善处方方面做得最好。在门诊 stewardship 的一些最大飞跃和进展，始于儿科。因此，我认为儿科医生往往处于前沿。
NL：在儿科门诊环境中，是否有任何非常有效的策略？
JS：最常见的策略之一是"审计与反馈"的使用，这种处方报告卡的想法，定期向临床医生提供他们如何使用抗生素的信息，然后将其与他们在实践或整个医疗系统中的同事进行比较。这已被[编辑注：席姆扎克的研究表明，某些社会因素使这种方法更可能奏效。例如，对数据反应最好的临床医生相信他们得到的数据是准确的，感受到领导层的支持，不会感到过度压力或被反馈监视，并且能够自如应对患者对抗生素的需求。]
另一个已被证明有效的策略是，如果临床医生使用它，许多电子健康记录都嵌入了路径、订单集或指南。因此，如果临床医生说，"我将为这位患者诊断尿路感染"，会有一个他们可以点击的UTI路径，为他们提供基于证据的实验室检测和管理策略。点击更少就能得到他们需要的东西。
因此，这是多因素的，但[有效的 stewardship]通常涉及数据、教育和使正确选择成为容易选择的某种组合。
NL：当谈到门诊环境的干预措施时，是否有似乎不起作用的策略？
JS：单独针对临床医生或患者的教育不足以推动处方的变化。
我认为周围的环境文化将在一定程度上影响改善临床决策的干预措施的效果。
NL：你能详细说明为什么教育患者不是最佳方法吗？
JS：患者教育很重要，但我认为我们正在看到公众对微生物组、肠道健康以及抗生素在潜在破坏这些方面的作用表现出更多兴趣。我认为直接与个人层面危害相关的公众教育比人口层面危害更具激励性。
NL：谈到干预措施，你认为周围的文化环境是否会影响哪些策略最有效？我想到的是美国与日本，例如。
JS：我认为周围的环境文化将在一定程度上影响改善临床决策的干预措施的效果。我也在另一篇评论中写过这一点，探讨了在美国观察到的然而，我对接合"文化"概念与临床决策的方式持谨慎态度。在抗生素处方方面，我认为存在一些影响人们对干预努力反应的普遍因素，包括管理诊断不确定性；对漏诊的恐惧，导致"以防万一"的处方；提供患者认为有价值的东西的愿望；以及解释为什么需要或不需要抗生素的困难。
NL：关于日本的激励计划，该计划向儿科医生支付"小费"以改善他们的抗生素使用，你认为类似的方法对美国儿科医生是否有激励作用？在美国实施这种策略是否可行？
JS：我认为在这里实施可能很困难，但该计划如何操作的细节将非常重要。
我们知道，一般来说，经济激励对医生决策的影响是混合的。你尤其必须小心意想不到的后果。对于抗生素，明确定义将被激励的结果及其衡量方式非常重要。对于抗生素，可能存在灰色地带，你不希望激励治疗不足，特别是如果是个人层面的经济激励。
更好的方法可能是在总体上奖励医疗系统或诊所改善抗生素使用，例如，对于那些根本不需要抗生素的疾病。
编辑注：本采访已为清晰起见进行了压缩和编辑。
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