摘要
背景与目的 选定的低风险心肌梗死(MI)患者可在72小时内安全出院。本研究旨在前瞻性验证先前创建的低风险MI患者筛选方案，并评估其安全性。
方法 我们先前提出了一个用于筛选低风险急性冠脉综合征患者的早期出院方案(EDP)。2021年7月，我们实施了EDP，选定的患者在72小时内出院。生存情况由国家卫生和统计信息办公室核实。最终，我们比较了EDP实施前(2018年10月至2021年7月，A组)和实施后(2021年7月至2023年10月，B组)所有低风险MI患者的住院时间和财务成本。
结果 2021年7月至2024年9月，我们筛选了101例接受经皮冠状动脉介入治疗的低风险MI患者。其中41.6%(n=42)为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。30天生存率达100%。在平均1.9年(±0.9)的随访中，仅发生1例死亡。EDP实施后3天内出院的情况更为常见，A组和B组的平均住院时间分别为4.7天(95%置信区间[CI]=4.4至4.9)和4.2天(95% CI=4.0至4.4)，p=0.053。部门相关医疗成本从A组的2,105.4欧元(95% CI=1,922.6至2,288.3)降至B组的1,557.9欧元(95% CI=1,428.5至1,946.1)，p=0.016。
结论 实施一种简单、通用的低风险MI患者筛选方案是可行的，具有出色的中期安全性，并与降低住院期间医疗相关成本相关。
图形摘要
标准包括：年龄小于80岁、入院时Killip I级、无需心肺复苏或机械通气、PCI成功、PCI后TIMI 3级血流且无显著残余病变、无左主干病变和/或三支血管病变、PCI后24小时内无室性心动过速、射血分数≥50%、血红蛋白>110g/l以及生活自理能力。共筛选101例MI患者，饼图显示NSTEMI和STEMI比例。主要安全终点显示30天生存率100%，1.9年生存率99%。次要终点评估EDP对住院时间和成本的影响，比较了方案实施前(A组)和实施后(B组)的情况。
关键词： 低风险、早期出院、心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗
引言
急性冠脉综合征(ACS)代表广泛的临床场景，从血流动力学不稳定、预后不佳且需要复杂治疗的心源性休克患者，到接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后临床过程平稳的稳定患者。
因此，需要量身定制的医疗和住院方法。风险评估是临床和治疗评估的基本工具。近几十年来，几种风险评分专注于识别接受PCI治疗的低风险心肌梗死(MI)患者。欧洲和美国指南支持这种方法。然而，评分系统之间的差异和复杂性往往限制了其在日常临床中的使用。正如PragueMi评分最近所证明的，个性化的出院后定期随访方法相比现有风险评分提高了辨别能力。
我们的研究小组最近提出了一种用于筛选低风险ACS患者的简单通用评分模型。在回顾性分析中，基本临床、实验室、超声心动图和血管造影发现的组合显示出非常有希望的结果。
我们认为在我们高容量心脏中心对低风险MI患者前瞻性验证这一早期出院方案(EDP)。EDP的一个重要组成部分是个人教育和定期电话随访。此外，我们还分析了财务效益并评估了这些患者的中期临床安全性。
方法学
我们在捷克共和国布拉格Královské Vinohrady大学医院心脏中心创建了一个2018年入院的ACS患者前瞻性登记，此前已有详细描述。ACS根据当时现行的欧洲指南定义为ST段抬高型心肌梗死(MI with ST segment elevation, STEMI)和非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。当症状出现至首次医疗接触的时间(包括显示典型ST段抬高特征的ECG结果)超过24小时时，患者被定义为亚急性STEMI。对最终诊断为ACS的入院患者没有排除标准。该登记已获得当地伦理委员会批准。
我们最初分析了2018年10月1日至2020年12月31日期间入院的1420名连续ACS患者，将27项临床、实验室、超声心动图和血管造影变量与30天生存率相关联。基于这些先前报告的结果，我们创建了一个使用最相关变量筛选低风险ACS患者的方案。在回顾性登记分析中，这些变量的组合显示出出色的辨别能力，识别出30天内生存率为100%的患者。
2021年7月，我们在捷克共和国布拉格Královské Vinohrady大学医院心脏中心将此方案投入临床实践。对每位MI诊断患者在入院后24-36小时进行筛查，此时所有相关临床数据均可获得。当患者满足方案中的所有标准时，被选为低风险。出院前，经验丰富的护士使用本机构为此目的创建的专门手册对每位患者进行教育。如果主治医师未发现任何临床上的重大障碍，患者将在入院后48-72小时内出院。
随后安排患者随访。经验丰富的护士在出院后7天、30天和1年后通过电话联系患者，收集相关治疗数据和康复进展。所有患者的担忧都与经验丰富的医师合作解决。
我们分析了所有收集的数据，并通过与国家卫生和统计信息办公室合作补充了生存数据(数据截止日期为2024年12月31日)。我们旨在证明早期出院方法的安全性，因此30天生存率和中期生存数据是主要关注点。其次，我们通过电话随访记录了再住院率。低风险MI患者选择和主要安全终点的流程图如图1所示。患者依从性通过国家处方服务进行评估，评估处方和收集的药物数据。我们重点关注定期(>50%)抗血栓治疗，因为其他药物可能随时间变化。最后，我们分析了住院时间和潜在的医疗资源减少情况。比较了两个不同时间段：EDP实施前(2018年10月至2021年7月，33个月，A组)和实施后(2021年7月至2023年10月，28个月，B组)。部门相关医疗费用分析包括住院的直接和间接成本，排除了导管室相关费用(因为低风险MI患者之间的这些费用没有显著差异)。直接成本通过识别每位患者消耗的药物和材料来计算。间接成本是指与患者无直接关系的成本，如医务人员薪酬、设备折旧和材料。间接成本通过最能表达成本与所提供医疗服务之间关系的成本驱动因素分配给患者(冠心病监护室天数、标准病房天数和其他医疗部门提供的医疗服务点值)。捷克克朗的计算根据捷克国家银行2025年6月29日的汇率转换为欧元。
统计分析
使用描述性统计，分类变量表示为计数和百分比，连续变量表示为中位数与四分位距或均值±标准差(适当时)。为了比较两个独立组之间的连续变量，应用了非参数Mann-Whitney U检验。使用p值评估统计显著性，显著性阈值设定为0.05。在适用情况下报告95%置信区间。使用MedCalc软件(版本22.009)和SigmaPlot(版本15.0.0.13)进行统计分析。
结果
2021年7月至2024年9月，我们中心共有1511名MI患者住院。我们将早期出院方案投入临床实践，确定了101名低风险MI患者(42名STEMI和59名NSTEMI)。低风险患者出院的基本临床特征和药物治疗如表1所示。
所有这些患者均在入院后72小时内成功出院。平均住院时间为2.5天(±0.6)，STEMI为2.7天(±0.7)，NSTEMI为2.3天(±0.7)。
随访
30天内有4名患者再住院，其中2名因心血管原因。第一例为不稳定型心绞痛伴PCI，第二例为原因不明的晕厥。另外2例再住院是由于非心血管原因。在平均1.9年(±0.9)的随访中，仅发生1例死亡，出院后627天(1.7年)。通过国家电子处方系统回顾性获得93名患者的药物依从性电子数据。89名患者(95%)定期服用处方药物，4名患者少于50%的时间。在8例中，我们无法访问个人数据。
实施的早期出院方案影响
我们进行了回顾性分析，评估实施的早期出院方案(EDP)对临床实践的影响。比较了两个不同的时间段：EDP实施前(A组)和实施后(B组)。在这两组中，仅根据我们标准化的EDP回顾性筛选低风险患者(补充图1)。A组和B组分别有245名低风险MI患者(占所有MI的17.9%)和205名低风险MI患者(占所有MI的19.3%)。图2记录了EDP的积极影响，3天内出院的低风险MI患者比例更高(A组32.7% vs. B组49.3%)。
随后，我们进行了更详细的分析，描述EDP对所有低风险MI患者总体住院时间和成本的影响。为了获得精确数据，将转至转诊医院的低风险MI患者从分析中排除。A组和B组的总住院时间如图3所示。两组均分析了158名患者。A组的平均住院时间为4.7天(95%置信区间[CI]=4.4至4.9)，B组为4.2天(95% CI=4.0至4.4)，p=0.053。(多年来平均住院时间显示在补充图2中)。
经济资源
住院成本包括程序性和部门相关医疗费用。我们关注后者，因为对于低风险患者组，程序性成本不受早期出院的影响。我们展示了A组和B组的医院费用(补充图3)。A组(n=155)的平均住院成本为2,105.4欧元(95% CI=1,946.1至2,345.5)，B组(n=102)为1,557.9欧元(95% CI=1,428.5至1,946.1)，p=0.016。
依从性
为了评估个性化教育对患者依从性的影响，我们比较了接受教育的患者(n=101)与出院前未接受教育的其他低风险MI患者(n=336)。我们能够访问大多数患者的处方历史，受教育患者为92.1%(n=93)，未受教育患者为91.7%(n=308)。其中，95.7%(n=89)受教育患者和92.5%(n=285)未受教育患者定期收集处方药物。基于出院前个性化教育的药物处方收集在统计学上无差异，p=0.777。
讨论
实施用于筛选接受PCI治疗的MI患者的经验证方案显示：
- 通用的低风险患者筛选方案对两种类型的MI(STEMI和NSTEMI)均适用
- 低风险MI患者的早期出院在所有年龄组中都是可行且安全的
- 系统性筛选低风险MI患者可减少住院时间并降低医疗费用
- 无论出院前是否接受医院教育，低风险MI患者均具有高药物依从性
MI患者的风险分层需要复杂的评估和个体化考虑。分层模型在溶栓时代出现。常规PCI和治疗标准的进步随后促进了分层模型的演变。尽管有多种评分系统可用，但只有少数满足日常临床使用标准。
De Luca在2004年引入了一个有用的风险评估工具。Zwolle风险评分已开发用于选择有资格早期出院的低风险STEMI患者。原始数据显示30天死亡率为0.5%(评分3的患者为1.2%)。随后，Zwolle风险评分通过多项研究得到验证，结果非常一致。通用CADILLAC风险评分可应用于两种MI类型。几个加权比例适当的变量很好地描述了临床和补充发现，30天死亡率为0.1%。目前，美国心脏病学会推荐使用Zwolle风险评分来检测适合早期出院(3天内)的低风险STEMI患者。关于研究较少的NSTEMI，没有推荐的特定分层模型。然而，对于无肌钙蛋白升高的患者(不稳定型心绞痛)，可考虑PCI后当天出院。欧洲指南支持类似方法。低风险ACS患者筛选和早期出院(48-72小时内)是一个可行的选择，正如Zwolle、PAMI和另一个较小的捷克试验所指出的。此外，著名的GRACE评分系统可用于NSTE-ACS患者的危险分层和干预时机。两项指南都强调了早期康复和适当随访的必要性。
最近，Rathod等人报告了1500名接受PCI治疗、48小时内出院的STEMI患者的12个月临床结果。标准与我们研究小组使用的基本相似：左心室射血分数≥40%；PCI成功(TIMI血流分级3级)；无需要住院血运重建的旁路疾病；无缺血症状复发；无心力衰竭或血流动力学不稳定(即Killip I级)；术后无显著心律失常(室颤、室速或需要延长住院以控制心室率的房颤/房扑)；行动能力，具备适合出院的社会环境。最显著的区别是较低的射血分数阈值且无年龄限制。平均住院时间为24.9小时。主要不良心血管事件(MACE)发生率为3.1%，死亡率为0.6%。然而，未提供从出院到死亡的时间数据。
我们研究小组提出的EDP显示出几个优势。首先，无需专用计算器或加权变量的简单二元模型允许其在床边使用。它识别简单的临床、超声心动图、血管造影和实验室发现。EDP的另一个无可争议的优势是其适用于两种MI类型(STEMI和NSTEMI)。我们基于单中心回顾性ACS分析开发了这一分层模型，结果非常有希望。然而，前瞻性验证中选定的低风险MI患者比例低于预期。通常，延长住院时间有几个潜在原因：分期冠状动脉手术或需要在中级监护室进行心脏监测或药物滴定。我们的主要限制是低风险患者的子集被转移到转诊医院。其他风险评分在前瞻性验证中的类似减少反映了临床实践。Zwolle风险评分的外部验证确定70%的患者为低风险；然而，只有28%的患者在72小时内出院(所有低风险患者的平均住院时间为4.0天)，30天死亡率为0.6%。在欧洲国家，估计约26-28%的潜在符合条件的患者会早期出院。另一个经常提到的原因是周末和公共假日。"周末效应"也会延长住院时间，当患者在周五或周末入院时。
其次，EDP的安全性由30天100%的生存率证明。在前瞻性验证中，只有Rathod等人最近报告了如此出色的成果。虽然我们的早期出院患者数量较少，但平均1.9年的随访中仅1例死亡的出色中期安全性据我们所知是MI患者中报告的最低中期死亡率。我们方案中的年龄限制与其他类似风险分层模型相比不那么严格。在我们的低风险MI队列中，有25名患者(24.3%)年龄超过65岁。在上述所有风险评分中，年龄增加与更高的死亡风险相关(GRACE中逐渐增加，ZWOLLE中≥60岁，CADILLAC中>65岁)。当将相同的评分模型应用于我们的25名患者队列时，平均GRACE评分为112.1(±14.8)，这将使这些患者从低风险组转移到中风险组，平均6个月死亡率为6.7%(±3.2)。最近提出的STEMI患者方案不包括年龄阈值。然而，我们各组的平均年龄非常相似(59.4±8.5岁vs. 58.2±10.3岁)。这突显了一个重要发现：当代治疗下，心肌梗死的过程可以很轻微，即使年龄较大也能获得良好结果。
根据分层模型，低风险MI患者的选择有所不同。我们的EDP筛选了101名MI患者；然而，其他评分模型会排除一些患者。根据GRACE风险评分，16名(15.8%)患者将被重新分类为中风险，平均得分为123(±7.1)，估计6个月死亡率为8.9%(±2.2%)。此外，根据CADILLAC风险评分，将有3名患者为中风险和1名患者为高风险评分，分别达到30天1.9%和8.1%的估计死亡风险。我们方案筛选的所有STEMI患者都符合ZWOLLE低风险标准，平均得分为1.3(±1.0)。
第三，缩短住院时间有几个优势。已有文献记载，接受PCI治疗的MI患者早期出院具有成本效益。De Luca等人在二十年前就记录了这一优势。第二次原发性血管成形术治疗心肌梗死(PAMI-II)研究计算了早期出院带来的医疗成本降低16.7%。我们的平均住院成本降低了22.7%。然而，我们的分析集中在部门相关成本上，因此直接比较不准确。为了强调EDP的影响，我们的成本效益分析仅限于EDP实施前(A组)和实施后(B组)的低风险MI患者。这些解释性结果可能表明早期出院的积极经济影响。缩短住院时间的另一个重要方面是降低医院获得性感染(HAI)的风险。一项研究表明，每次住院日将HAI风险提高1.37%，反之，HAI的发生将住院时间延长近10天。此外，增加床位可用性有可能降低择期手术的等待时间，这在一定程度上与死亡率后果相关。
第四，MI患者的教育发挥着重要作用。适当教育的患者具有更高的治疗依从性。同样，MI住院后的早期随访与更好的依从性和更高比例的指南推荐治疗相关。影响MI后药物治疗依从性的因素包括年龄。依从性水平在出院后成比例下降。一年后，包括P2Y12抑制剂在内的指南推荐药物治疗的患者依从性出人意料地低。出院后30天内至少一个月停用双联抗血小板治疗(DAPT)的记录为6.8%，并在随后一年内增加到近50%。我们报告了定期收集药物处方的高比例，作为药物依从性的替代指标，无论是否接受住院教育。有趣的是，未受教育的低风险MI患者的依从性达到92.5%。虽然个性化教育确实将依从性提高到95.7%，但我们必须考虑两组不同的平均随访时间也可能影响结果。然而，这是高级医疗保健和潜在二级预防效益的重要指标。
限制
我们的研究有几个局限性。首先，单中心方案验证仅包括有限数量的患者。由于部分低风险MI患者(22.0%)在出院前被转移到当地医院，这一问题更加突出。此类患者的后续随访缺失。其次，由于出院患者的随访通过电话进行，可能遗漏了一些临床数据。我们关注死亡终点，该终点已由捷克共和国卫生信息和统计研究所确认；然而，其他临床数据缺失。不同风险评分的事后比较功效不足，EDP可能识别不同的风险子集。
第三，两个时间段的成本效益是基于同一年(2022年)的公共医疗保险覆盖计算的。我们能够回顾性获得有限数量低风险MI患者(57%)的所有相关成本数据。因此，成本分析可能存在偏差。第四，出院后患者对治疗的依从性通过国家电子处方系统回顾性评估。这些数据在8.2%中无法获取；因此，无论依从性如何，一些患者可能有缺失记录。此外，处方收集只是依从性的替代指标，不能确保患者依从性。个性化教育对依从性缺乏明显影响可能反映了方法学限制，而非临床影响的缺失。最后，实践模式、护理支持、康复途径和社会环境可能在不同中心和医疗系统间存在显著差异。因此，需要更大规模的多中心验证和延长随访来确认我们的鼓舞人心的结果。
结论
实施一种用于筛选低风险MI患者的简单、通用方案是可行且安全的。我们报告平均住院时间为2.5天，30天生存率达100%。平均1.9年的随访证实了EDP的中期安全性，1例死亡发生在出院后1.7年。系统筛选和低风险MI患者的早期出院可能缩短住院时间和相关成本。
伦理批准
急性冠脉综合征登记已获得布拉格Královské Vinohrady大学医院和查理大学第三医学院伦理委员会批准(编号EK-R/01/0/2017，作为"生命威胁性心血管疾病的干预治疗"的一部分，框架内为OP VVV编号0216026"长期部门间合作")，并按照《赫尔辛基宣言》的伦理原则进行。由于研究性质，遵循当前ESC指南，伦理委员会免除了知情同意的要求。尽管研究具有前瞻性，但所有数据在分析前均已完全匿名化，确保调查人员无法获得任何可识别信息。该研究对参与者构成最低风险，并根据相关数据保护法规严格维护患者数据的保密性。
作者贡献
所有作者对报告的工作做出了重要贡献，无论是在概念、研究设计、执行、数据获取、分析和解释，还是在所有这些领域；参与起草、修改或批判性审查文章；批准要发表的最终版本；同意提交文章的期刊；并同意对工作的所有方面负责。
披露
P. Tousek报告与Medtronic有顾问合同和讲座费用。V. Kocka报告与Medtronic和Phillips有顾问合同、讲座和咨询委员会合同；与Edwards LifeSciences有讲座费用；与B Braun有个人费用，与Terumo有个人费用，在研究期间。其他作者声明无潜在利益冲突。
致谢
本手稿基于第一作者的博士论文"经皮冠状动脉介入治疗的急性冠脉综合征风险分层"(查理大学第三医学院，2026年)。
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附加信息
资金
本研究由查理大学研究项目资助：大学研究中心(UNCE 204010)和"Cooperatio – Cardiovascular Science"。
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