摘要
背景 急性心肌梗死或急性冠脉综合征的早期诊断至关重要。
目的 进行系统性综述以确定10项重要体征和症状在选定和非选定患者中的准确性。
研究设计 诊断性荟萃分析。
方法 通过MEDLINE、CINAHL、EMBASE、追踪参考文献及联系专家，收集描述10项体征和症状中任意一项对上述两种疾病的诊断研究。排除非原始数据研究。采用QUADAS工具评估有效性，并使用随机效应模型汇总数据。
结果 在纳入的28项研究中，16项涉及非选定患者。在该群体中，压痛缺失对急性心肌梗死的汇总灵敏度为92%（95%置信区间[CI]=86-96），对急性冠脉综合征为94%（95% CI=91-96）。压迫性疼痛的灵敏度次之，分别为60%（95% CI=55-66）和特定值。出汗的阳性似然比（LR+）最高，为2.92（95% CI=1.97-4.23）。其他LR+值在1.05-1.49之间波动。阴性似然比（LR-）范围为0.98-0.23，其中压痛缺失的LR-为0.23（95% CI=0.18-0.29）。
结论 基于该荟萃分析，除压痛缺失外，其他体征和症状在诊断急性心肌梗死或急性冠脉综合征中作用有限。在低发环境中，压痛缺失可有效排除这两种疾病。
引言
"胸痛"是多种器官疾病（心脏、肺部、消化道、肌肉骨骼系统或精神障碍）的症状，均需特异性治疗。由于冠心病的高致死率和发病率，全科医生（GP）面对胸痛患者时始终需考虑急性心肌梗死或不稳定型心绞痛的可能性。快速治疗（如溶栓术、经皮冠状动脉介入术或冠状动脉搭桥术）可挽救生命并提高患者寿命和生活质量¹。
根据英国心脏基金会统计，30-69岁人群的急性心肌梗死年发病率男性为0.6%，女性为0.1%²。比利时的研究显示，45-75岁人群中男性年发病率为0.55%，女性为0.19%³。胸痛患者中严重心脏疾病的发病率高度依赖医疗场景：比利时患者接触GP时的发病率为4.8%，而在大学附属医院急诊科患者中则高达24.2%⁴。
急性发作的严重持续性胸痛通常诊断难度较低。但患者自述的非严重或短暂胸痛却常带来诊断和管理难题⁵。在欧洲多数国家，GP需对胸痛患者进行初步分诊，仅能依赖体征和症状。已有研究评估其准确性，但部分研究仅纳入已确诊急性心肌梗死患者，此类研究仅能计算灵敏度，无法评估特异性、似然比（LR+、LR-）、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）⁶⁻⁸。
Panju等仅纳入急诊科或住院患者研究⁹，Mant等仅分析1992年前文献¹⁰，而Chun和McGee仅使用MEDLINE数据库¹¹。本综述纳入了更多近期研究，并分为非选定患者（由GP、急救员或急诊科招募）和选定患者（由冠心病监护病房和心脏病专家招募）两组。
研究评估了10项可通过病史采集或体格检查获得的体征和症状对急性心肌梗死或急性冠脉综合征的诊断价值，包括：
- 放射性疼痛（左臂和/或肩部、右臂和/或肩部、双臂和/或肩部、颈部、背部、上腹部）
- 压迫性疼痛
- 恶心和/或呕吐
- 出汗
- 压痛缺失
方法
检索策略
检索MEDLINE、EMBASE和CINAHL数据库，检索截至2006年5月31日。MEDLINE检索式结合所有可能元素和目标疾病，未使用过滤器：
("Physicians, Family"[MeSH] OR "Emergency Service, Hospital"[MeSH] OR "Emergency Medical Services"[MeSH] OR "Emergency Medicine"[MeSH]) AND ("Chest Pain"[MeSH] OR "Myocardial Ischemia"[MeSH])
CINAHL调整为：
((Emergency-Medicine) OR (Emergency-Service) OR (Physicians-Emergency) OR (Emergencies) OR (Emergency-Care) OR (Emergency-Medical-Services) OR (Physicians-Family) OR (Prehospital-Care)) AND ((Angina-Pectoris) OR (Chest-Pain) OR (Myocardial-Infarction) OR (Myocardial-Ischemia))
EMBASE检索式：
("emergency health service" OR "general practitioner" OR "emergency health service" OR "emergency ward" OR "emergency medicine") AND ("thorax pain" OR "heart muscle ischemia")
此外，检索已获文章的参考文献，并联系领域专家获取未发表研究。
研究选择
纳入所有发表的急性心肌梗死、不稳定型心绞痛或急性冠脉综合征诊断准确性研究。排除标准：
- 非10项选定体征/症状
- 非原始数据
- 无法构建2×2表格
语言限英文、法文、德文和荷兰文。两名独立审稿人筛选标题，第三方解决分歧。使用QUADAS工具评估研究质量（见附录1¹²），排除未满足参与者选择和参考标准有效性的研究。
数据提取
提取数据包括：
- 研究设计：前瞻性/回顾性、连续纳入
- 研究场景：GP、心脏病专家、急救部门等
- 年龄和性别
- 索引测试：放射性疼痛部位、压迫性疼痛等
- 患者数量及疾病患病率
- 绝对数值（如缺失则通过患病率、灵敏度和特异性计算）
- 纳入/排除标准
- 参考标准
统计分析
分两组分析：非选定患者和选定患者。采用推荐的诊断测试荟萃分析方法¹³⁻¹⁵，使用Stata进行分析。采用随机效应模型汇总灵敏度、特异性、LR+、LR-和比值比（OR）。因研究间异质性高且患病率不同，未报告PPV或NPV。
异质性分析使用森林图、χ²检验、Fisher精确检验和I²统计量¹⁶。使用漏斗图和Egger检验评估发表偏倚¹⁷⁻¹⁸。
结果
纳入研究
图1概述研究筛选流程。多数研究讨论技术检查和治疗，仅57项报告选定体征/症状。排除29项（仅含确诊患者），最终28项纳入荟萃分析¹⁹⁻⁴⁶，其中16项涉及非选定患者，11项为选定患者，1项在胸痛观察单元进行。
研究特征和质量
两名审稿人之间一致性良好（κ=0.82，95% CI=0.79-0.85）。QUADAS条目无分歧。获取2项研究的额外数据用于年龄和性别亚组分析。
急性心肌梗死最终诊断的参考测试包括酶升高（n=23）、心电图（ECG）变化（n=22）、病史（n=11）、闪烁显像（n=8）、尸检（n=5）、WHO或ESC标准（n=4）、猝死（n=3）、冠状动脉造影（n=2）、超声心动图（n=2）或紧急血管重建（n=1）。至少两项测试联合使用。病史单独使用不足以诊断急性心肌梗死。
不稳定型心绞痛参考测试包括病史（疼痛频率、加重、新发）（n=5）、无酶升高的ECG变化（n=3）、未确诊急性心肌梗死（n=2）、加拿大心血管学会标准（n=1）和临床判断（n=1）。
一项研究⁴⁶仅报告急性冠脉综合征参考测试：肌钙蛋白升高、心脏死亡、急性心肌梗死、新发心力衰竭、危及生命心律失常或冠状动脉血管重建。
患病率
两项大型研究³⁶,³⁷提供50%的受试者。汇总结果显示，43,138人中有5,067例（11.6%）急性心肌梗死，17,416人中有4,594例（26.3%）急性冠脉综合征。其中13,108例（75.3%）同时评估急性心肌梗死。不稳定型心绞痛患者数量比急性心肌梗死多约50%。
急性心肌梗死患病率因场景和纳入标准而异。Graff等³⁷的大样本纳入标准导致低患病率（约2%）。胸痛观察单元患病率为4%⁴⁰，急诊科为6-18%。Svenson等⁴⁴的院前转运患者患病率为29%，介于急诊科和冠心病监护病房（36-50%）之间。Van der Does等²¹转诊患者患病率低至7%。
非选定组异质性
急性心肌梗死：压迫性疼痛LR+和压痛LR-具同质性。急性冠脉综合征：左臂疼痛LR+以及出汗和压痛LR-具同质性。其他分析显示中度至高度异质性。
非选定组诊断准确性
附录5（急性心肌梗死）和附录6（急性冠脉综合征）显示汇总指标。压痛缺失灵敏度最高，分别为92%（95% CI=85.5-96.4）和94%（95% CI=91.4-96.1）。压迫性疼痛灵敏度为60%（95% CI=53.7-66.0）。出汗的LR+最高，为2.92（95% CI=1.97-4.32）。
右臂或肩部疼痛LR+为2.89（95% CI=1.40-5.98）（单项研究）。其他LR+波动于1.05-1.49（急性冠脉综合征）。压痛缺失LR-为0.23（95% CI=0.18-0.29）和0.17（95% CI=0.11-0.26）。其他LR-范围为0.69（急性心肌梗死的压迫性疼痛和出汗）至0.98（急性冠脉综合征的上腹部疼痛）。
发表偏倚
漏斗图对称（图2）显示无发表偏倚（Egger检验p=0.79）。
讨论
纳入研究
超过半数研究发表于Mant等¹⁰之后，包含Chun和McGee¹¹未纳入的16项新研究，显示更新系统评价的必要性。
尽管作者力求全面检索，仍可能存在遗漏。但检索策略已覆盖多数研究。因仅2项研究在全科场景开展，定义"初级医疗"研究为未转诊患者就诊场景。在欧洲及部分地区主要指全科医疗，而在美国及其他国家包括急诊科和急救员转运患者。这些未选定患者信息对GP具有重要参考价值。
研究质量
部分研究年代久远。STARD标准等质量改进举措较新¹⁰,⁴⁷⁻⁴⁹。尽管近年研究质量提升，根据QUADAS标准，纳入研究质量良好。
准确参考测试至关重要。接受广泛纳入标准（尸检、猝死、闪烁显像、超声心动图、血管造影）作为参考测试可能引入谱系偏倚¹⁰。验证偏倚较小，因几乎所有患者均接受参考标准。血液检测敏感性逐年提升（从转氨酶至肌钙蛋白）导致真阳性增加，但急诊科和冠心病监护病房急性心肌梗死患病率未显著增加。不稳定型心绞痛参考测试定义较模糊，可能影响患病率准确性。
尽管"急性心肌梗死+不稳定型心绞痛=急性冠脉综合征"，但区分两者以确保所有数据完整。
患病率变化
2000年急性心肌梗死定义更新（包括肌钙蛋白变化等），提高诊断灵敏度但降低假阳性¹⁵⁰。这些变化对病死率的影响尚不明确¹⁵¹。
院前转运患者急性心肌梗死比例高于其他方式转运者⁴。Van der Does等²¹低患病率可能因1972年缺乏敏感血液检测。
多数研究中，居家死亡患者未纳入，导致真实患病率被低估。
异质性
多数汇总结果异质，源于不同场景、纳入标准和参考测试。需谨慎解读非同质结果。
非选定患者组体征/症状诊断准确性
压痛缺失对急性心肌梗死（92%）和急性冠脉综合征（94%）高度敏感。压痛存在可使急性心肌梗死和急性冠脉综合征可能性分别降低至0.23和0.17。Mant等¹⁰研究显示胸膜炎性疼痛缺失（LR-=0.19）和体位性疼痛缺失（LR-=0.27）。压迫性疼痛（灵敏度60%，特异性58%）对急性心肌梗死可能性影响甚微。其他体征灵敏度更低，无法排除急性心肌梗死或急性冠脉综合征。两者间灵敏度和特异性差异较小，临床意义有限。
即便在全科场景，患者因特定原因就诊（如担心心梗）。未就诊者不会诊断急性心肌梗死，因此经典胸痛和放射痛始终是诊断必要部分。
临床意义
总结低、中、高患病场景下体征/症状解释：
- 低患病率（5%）场景：出汗（LR+2.92，LR-0.69）和压痛缺失（LR+1.47，LR-0.23）阳性结果后概率分别为13%和7%。阴性结果后概率降至4%和1%。压痛缺失可使临床概率降至1.1%，有效排除急性心肌梗死。
- 中等患病率（15%）场景：阳性结果后概率为34%和21%，阴性为11%和4%。对GP策略影响有限。
- 高患病率（40%）场景：阳性结果后概率为66%和49%，阴性为32%和13%。诊断价值有限。
其他非特异性症状如背痛或恶心呕吐也可能由急性心肌梗死或急性冠脉综合征引起。Goodacre等⁴⁵研究显示，ECG正常且无明确急性冠脉综合征诊断的胸痛患者中，7.9%最终诊断急性冠脉综合征。漏诊组死亡率可能高于无急性冠脉综合征患者¹⁵²。
既往荟萃分析比较
除压痛缺失（本研究LR+1.47，95% CI=1.23-1.75；Mant等¹⁰为1.18，95% CI=1.16-1.22）外，其他汇总结果均在既往研究95% CI范围内。
研究局限性
部分研究提示年龄²⁷,³⁸或性别⁴³对诊断准确性有差异，但缺乏足够研究进行亚组分析。无法分析体征/症状组合的诊断效能，因多数研究未探讨组合应用。仅3项研究结合不同症状：Short²²（既往/无急性冠脉综合征史）、Lee等²³（锐痛或刺痛、胸膜炎性疼痛、体位性疼痛、压痛诱发疼痛）和Hargarten等²⁵（放射痛+出汗、呼吸困难、恶心/呕吐）。
胸痛患者也可能存在其他危及生命疾病（如肺栓塞、胃出血）。需要CART模型分析²⁵³⁻⁵⁵，但尚无系统评价汇总此类研究结果。
2005年提出多层双变量汇总方法²⁵⁶可能优于传统方法。作者要求对压痛缺失与急性心肌梗死关系进行重新计算，因差异极小未修改原计算。
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