摘要
区分酒精相关性神经认知障碍(NCD-OH)与阿尔茨海默病(NCD-AD)的病因是重要临床挑战，双重诊断可能较为常见。本研究通过回顾性横断面研究，纳入203名参与者：轻度NCD-OH患者50例、重度NCD-OH患者18例、轻度NCD-AD患者30例、重度NCD-AD患者24例及健康对照81例，采用神经心理学评估和多模态神经影像(灰质/白质密度及葡萄糖代谢)分析。研究发现：所有患者组均存在情景记忆障碍、内侧颞叶损伤及丘脑和后内侧皮层低代谢。NCD-AD患者认知缺陷更严重，而NCD-OH患者脑损伤更广泛。NCD-OH患者表现为更严重的丘脑和扣带回损伤，且存在特异性的小脑损害。轻度患者中，NCD-AD患者的内侧颞叶体积和记忆障碍较NCD-OH患者更严重，但在重度患者中差异消失。两类患者在记忆回路中存在共同损害，小脑损伤是NCD-OH特异性特征。NCD-AD缺陷的特异性体现于其严重程度，因其在NCD-OH中亦存在但程度较轻，表明神经认知表型存在重叠。研究结果强调需重视对NCD-AD患者酒精摄入史的询问，以及在NCD-OH患者中考虑阿尔茨海默病诊断的可能性。
关键词：阿尔茨海默病，酒精相关障碍，认知，磁共振成像(MRI)，氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(FDG PET)
引言
精神科医生在面对长期大量饮酒且表现出阿尔茨海默病样神经认知改变的老年患者时面临诊断困境。同时，在以阿尔茨海默病为主要诊断的患者中，评估酒精摄入影响尚未系统开展。这些挑战凸显了精神医学与神经病学交叉的重要性，需明确患者症状的责任病因以指导治疗和临床方向。根据DSM-5定义，神经认知障碍(NCD)可分为轻度（如酒精使用障碍导致的轻度NCD和阿尔茨海默病前期轻度认知障碍）和重度（如柯萨柯夫综合征和阿尔茨海默病痴呆期）。
两种病因均构成重大公共卫生负担：阿尔茨海默病是全球痴呆首要病因，轻度NCD-OH则是最普遍的精神疾病之一。双重诊断亦较常见：晚发性酗酒可能是痴呆症状，而过量饮酒又是痴呆的危险因素。轻度NCD-OH是所有类型痴呆最重要的可改变危险因素，也是早发性痴呆的主要可改变因素。针对阿尔茨海默病发病的危险因素研究显示，轻度和重度NCD-OH均为主要危险因素。临床前和临床研究均表明过量饮酒可能加重阿尔茨海默病病理。一项针对酒精相关NCD老年患者阿尔茨海默病生物标志物的研究显示，在长期重度饮酒背景下缺乏可靠的阿尔茨海默病生物标志物。临床医生可能面临管理此类病例的重大挑战，凸显了对神经认知生物标志物的需求。
方法
参与者
本研究纳入来自法国卡昂大学神经影像中心的203名参与者：
- 轻度NCD-OH组：50例（男性88%，平均年龄46.89岁）
- 重度NCD-OH组：18例（男性44%，平均年龄54.83岁）
- 轻度NCD-AD组：30例（男性66%，平均年龄73.76岁）
- 重度NCD-AD组：24例（男性66%，平均年龄67.78岁）
- 健康对照组：81例（男性55%，平均年龄47.30岁）
所有患者均符合DSM-5神经认知障碍诊断标准，通过神经心理学评估和神经影像检查排除其他神经系统疾病。重度NCD-AD患者排除严重痴呆阶段病例以确保协议可行性。
神经心理学评估
- 情景记忆：自由与提示选择性提醒测试(FCSRT)
- 执行功能：连线测试A/B差值与Stroop干扰/命名差值总和
- 工作记忆：韦氏成人智力量表III的顺背与倒背数字广度总和
- 处理速度：连线测试A时间与Stroop命名部分时间总和
- 视空间建构：雷-奥斯特里士图形复制得分（满分36分）
神经影像评估
- MRI：3T扫描仪获取高分辨率T1加权图像，分割为灰质、白质和脑脊液
- PET：使用氟脱氧葡萄糖(FDG)评估葡萄糖代谢，以小脑III、IX、X叶作为参考区
- 图像处理采用SPM12软件，进行体素水平全因子模型分析，协变量包括总颅内容积、性别、年龄和教育程度
结果
神经心理学特征
- 轻度患者组仅在情景记忆方面与健康对照存在差异（P<0.001），且NCD-AD患者情景记忆损害更严重（P<0.001）
- 重度患者组在处理速度、情景记忆和执行功能方面均较健康对照受损（P<0.001）
- 重度NCD-AD患者在工作记忆和视空间建构方面显著受损（P<0.001）
- 重度NCD-AD患者在执行功能、处理速度和视空间建构方面劣于重度NCD-OH患者（P<0.01）
神经影像特征
- 灰质密度：
- 轻度患者组共同损害：杏仁核、内侧颞叶和上颞极
- 轻度NCD-OH特异性损害：额叶、中扣带皮层、顶叶、下/中颞回、岛叶、丘脑、尾状核和小脑
- 轻度NCD-AD特异性损害：前海马、海马旁回
- 白质密度：
- 重度患者组共同损害：顶颞区弓状束、下纵束和左侧扣带
- 重度NCD-OH特异性损害：小脑白质、脑干、间脑和顶额区
- 重度NCD-AD特异性损害：未观察到显著差异
- 葡萄糖代谢：
- 轻度患者组共同低代谢：左侧背外侧额叶、后内侧皮层、角回和丘脑
- 重度患者组共同低代谢：后内侧皮层、双侧额叶、前扣带、顶叶、颞叶、岛叶和枕叶
讨论
本研究首次系统比较了酒精相关性和阿尔茨海默病导致的神经认知障碍在不同严重程度下的神经认知表型。主要发现包括：
- 共同损害：
- 内侧颞叶灰质密度减少
- 丘脑和后内侧皮层葡萄糖代谢降低
- 扣带回-穹窿-丘脑-乳头体通路（Papez环路）损伤
- 特异性特征：
- NCD-OH特异性：小脑结构和功能损害（白质萎缩和低代谢）
- NCD-AD特异性：前海马和海马旁回体积减少、后楔前叶低代谢
研究揭示了两类障碍的神经认知表型重叠现象，提示在临床实践中一个病因可能掩盖另一个病因的存在。双重诊断时需警惕：
- 酒精相关性障碍可能通过5-羟色胺系统紊乱和神经炎症加速阿尔茨海默病病理进展
- 小脑损害和白质结构异常可辅助鉴别酒精相关性损伤
- 内侧颞叶萎缩和情景记忆下降的进行性恶化提示潜在阿尔茨海默病可能
结论
本研究为临床鉴别阿尔茨海默病、酒精相关性神经认知障碍及双重诊断提供了重要依据。两类障碍的神经认知表型存在显著重叠，但小脑损害是酒精相关性的特异性特征。研究强调需在NCD-OH患者中评估阿尔茨海默病可能，在NCD-AD患者中关注酒精使用史，Papez环路的共同参与提示潜在病理机制关联。
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