现在是假期季节，这是一个家庭团聚、庆祝活动的时间——也是医疗实践不佳的时候吗？
好吧，这样说可能有点危言耸听。但一项新的、与假期相关的研究表明，医生也是普通人，有认知偏见、怪癖和缺陷，而假期可能是我们应该更加意识到这一点的时刻。
这项研究关注的节日不是圣诞节或光明节，而是万圣节。具体来说，该研究调查了医生在10月31日接诊孩子时是否更有可能诊断他们患有多动症（ADHD）。不过，这项研究的教训可以应用于任何节日，甚至是一般的每一天。
经济学家兼医生
Anupam Jena 是这项新研究的合著者之一（与 Christopher Worsham 和 Charles Bray 合作）。Jena 是哈佛医学院的卫生政策教授，他既是医生又是经济学家，这意味着他在研究生院度过了难以置信的长时间。但这使他特别适合研究我们医疗系统的行为经济学。
Jena 和他的合著者长期以来一直使用经济学工具——特别是分析“自然实验”和处理“大数据”——来记录医生有时存在缺陷的决策。例如，在一项研究中，Jena 发现医生会受到“左位数字偏见”的影响。这种偏见与企业在定价时将商品价格定为4.99美元而不是5.00美元相同。
“我们发现，如果看心脏病发作入院的患者，年龄为79岁零50周——即即将满80岁——这些患者的冠状动脉旁路手术概率比80岁零2周的患者更高。”Jena 说，“他们的年龄相似，但一组被医生认为是70多岁，另一组则是80多岁。”医生平均而言似乎更倾向于对被认为是“年轻”群体的患者进行积极治疗。
通向 Jena 最近关于万圣节对 ADHD 诊断影响的研究之路始于他对 ADHD 的另一项研究。这项关于 ADHD 的初步研究发表在《新英格兰医学杂志》上，展示了公立学校入学的任意截止日期对 ADHD 诊断和治疗率的影响。
在许多州，这个任意截止日期是9月1日。生日在这一日期之后不久的孩子们将不得不等待将近一年才能上幼儿园，而且当他们入学时，他们的年龄相对较大。而对于生日在这一日期之前的孩子，则相反。（我对此深有体会。我的生日是8月30日，我几乎总是班里最年轻的学生。）
年级较小的孩子几乎可以定义为比同龄人更不成熟。经济学家假设，医疗专业人士更有可能诊断这些孩子患有多动症，因为较年轻的儿童比同龄人更容易表现出多动或注意力不集中的症状。显然，仅仅是一个年纪小、兴奋的孩子和符合官方 ADHD 诊断标准之间有一条细微的界限。
在一定程度上，所有医疗诊断都是主观的，但 ADHD 的诊断尤其如此。医生不能通过血液检查或X光等手段来诊断 ADHD。他们依赖于教师和家长提供的行为模式报告、在检查室中的快速“快照”观察以及与同龄人的比较来判断孩子是否表现异常。这种主观性——在缺乏明确客观数据的情况下依赖人类判断——为各种认知偏见和错误打开了大门，这些偏见和错误早已被行为经济学家和心理学家记录在案。
在 Jena 关于 ADHD 的初步研究中，他上周告诉我们，“我们发现，8月出生的孩子被诊断和接受 ADHD 医疗治疗的可能性有显著差异。”
“万圣节”研究的起源
Jena 说，正是在进行了这项初步的 ADHD 研究之后，他开始思考其他自然实验，以展示其他随机或任意的情况如何影响医疗专业人士的判断。
几年前，Jena 看到儿子对拿到糖果的兴奋，他的思绪转向了万圣节。
Jena、Worsham 和 Bray 在他们的新研究中的假设非常简单：万圣节对孩子们来说很兴奋，他们在医生办公室表现出的这种兴奋可能会增加医生诊断他们患有多动症的可能性。
近年来，ADHD 的诊断数量激增。如今，每11个3至17岁的美国孩子中就有近1个被诊断出患有这种疾病。
“关于孩子们是否被过度诊断为 ADHD 或历史上我们是否低估了 ADHD 的诊断，现在有很多争论，而现在我们只是在赶上。”Christopher Worsham 说，他是哈佛医学院的医生，也是这项研究的合著者。如果医生过度诊断孩子患有多动症，那显然会成为一个问题。例如，这种诊断通常伴随着给孩子开药，这些药物可能会有副作用。如果医生低估了 ADHD 的诊断，那也是一个问题。例如，孩子们可能需要在学校获得特殊照顾。
在万圣节评估一个可能患有多动症的孩子可能会更加复杂。医生办公室可能会装饰得非常有趣。工作人员可能会打扮成各种角色。孩子自己也可能打扮成各种角色——并且期待着出去讨糖。Worsham 说：“这一天的诊断环境中引入了很多兴奋因素。”孩子们往往难以控制兴奋，“这会变成坐立不安、说话很多、跑来跑去、四处张望。所有这些都是 ADHD 诊断标准的一部分。”
这项研究的巧妙之处在于，很难系统地窥探医生的内心，了解他们在诊断某些疾病时究竟在想什么。因此，研究人员通过这个随机的、与 ADHD 无关的环境因素——医生在万圣节看到这些孩子——来了解这些决策有多么主观和容易出错。
Jena、Worsham 和 Bray 搜集了一个令人印象深刻的数据集。他们利用私人健康保险索赔数据，分析了超过五年内1亿次医生就诊。经济学家比较了万圣节当天与前后十个工作日的 ADHD 诊断率。
研究人员发现了一个显著的万圣节效应。他们发现，“在万圣节就诊的孩子被诊断为 ADHD 的概率比周围工作日高14%，尽管这些孩子的特征和估计的 ADHD 诊断风险相似。”
Worsham 说，他怀疑有一个启发式方法——即一种心理捷径或简单的经验法则——可能导致医生在做出 ADHD 诊断时出现偏差：代表性启发式。这是一种心理捷径，我们在判断某人或某事时基于心中的某种理想模型。在这种情况下，医生可能在想，“这是六年级学生应该有的表现。”Worsham 说，“我们心中有一个这样的想法，并将每个其他六年级学生与这个想法进行比较。如果我们没有意识到，我在万圣节使用了这个启发式方法——或者我在一个年纪较小的班级里使用了这个启发式方法，或者我在有语言障碍的人身上使用了这个启发式方法——这将增加误诊的机会。”
研究人员使用万圣节方法的最大障碍是证明他们的发现中没有“选择偏差”。也就是说，也许真正患有多动症的孩子的父母更可能选择万圣节作为去看医生的日子。也许这些孩子在系统上有差异。例如，父母可能非常迫切希望得到帮助，以至于愿意在假期去看医生。
但研究人员通过一系列统计工作表明，万圣节当天就诊的孩子与前后几天就诊的孩子在统计上相似。研究人员还查看了其他疾病的诊断情况，包括自闭症、阿斯伯格综合症、饮食和人格障碍，但没有发现类似的上升趋势。此外，他们还查看了情人节的 ADHD 诊断情况，因为情人节也涉及糖果，但他们也没有发现类似的上升趋势。
圣诞节前后看病意味着什么？
当然，像在万圣节一样，孩子们在假期也会因为圣诞老人和礼物而兴奋。但由于许多医生办公室在圣诞节关闭，经济学家没有研究圣诞节对 ADHD 诊断是否有类似影响。
我们没有关于假期季节是否是寻求医疗护理的最佳时机的确切数据。然而，有一些理由相信，也许我们应该在这个季节对诊断或治疗持谨慎态度。首先，Jena 说，圣诞节期间的人员配置可能不同且较低。从业者可能也会敷衍了事，或者比平时更分心——比如被短信、家庭纠纷或渴望离开去与亲人团聚所干扰。
“任何影响你判断或思考问题的方式都可能影响最终的诊断和患者的结局。”Jena 说，“我们在医生可能分心的许多其他领域也看到了这种情况。例如，我们发现，当外科医生在生日那天做手术时，他们的患者死亡率更高。为什么会这样？我们认为这是因为生日是一种分散注意力的事件。”
Worsham 是一名肺科医生（专门研究呼吸系统的医生），他说医生在假期可能会依赖不同的启发式方法——即简单的经验法则。“如果我在圣诞节那天在医院工作，一个启发式方法肯定是这样的，‘这个人早上因呼吸急促来就诊，一定是严重的情况……如果他们圣诞节来看病，一定很糟糕。’”
尽管如此，如果你需要医疗护理，两位研究者都说最好还是接受。Jena 说：“我主要担心的是医疗护理不足。”“我担心那些推迟去医院的人。”
但是，考虑到他们关于临床决策中认知偏见和缺陷的越来越多的研究，Jena 认为医疗行业应该更加努力地引导从业者放慢思维速度，更理性地考虑面前的数据，以对抗潜在的决策缺陷。对我们患者来说，他建议“与医生交谈，让他们解释他们的思考过程总是没有坏处的。”也许下次你坐在医生的椅子上时，你可以引用一些 Jena 和 Worsham 的同行评审研究。
如果你对这个研究领域感兴趣，可以看看 Anupam Jena 和 Christopher Worsham 的新书，《医学中的随机行为：影响医生、患者和我们的健康的隐藏力量》。
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