引言
雷帕霉素治疗被视为延长寿命和延缓年龄相关疾病的潜在手段，已有众多临床前研究证明其益处。这些发现促使部分患者寻求专科医生的雷帕霉素治疗。然而，低剂量雷帕霉素在健康成年人中的临床获益证据尚未建立，且存在非免疫抑制剂量下超适应症使用的警示信号。
雷帕霉素最初于1975年从复活节岛土壤样本中的吸水链霉菌中分离获得。后续研究发现其具有抗真菌、抗肿瘤和免疫调节特性。在随后几十年中，研究者通过酵母耐药性研究发现了其生物靶点——哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）。目前，mTOR抑制在年龄相关疾病中的作用已在多个临床前模型中得到充分证实。mTOR作为细胞生长、自噬和分裂的核心调节因子，其抑制剂雷帕霉素延缓年龄相关疾病的疗效在干预测试项目（ITP）中得到验证，该项目在雌雄小鼠中均观察到中位和最大寿命的一致性延长。
尽管雷帕霉素在非人类模型中的益处已得到证实，但低剂量mTOR抑制剂作为延长健康成年人寿命或延缓年龄相关疾病的临床证据仍不明确。本文对评估健康成年人中低剂量雷帕霉素治疗的研究进行批判性分析，并探讨其作为超适应症抗衰老药物的潜在应用价值。
健康受试者的临床证据
随着"衰老作为可修饰疾病风险因素"理念的普及，重新利用已有药物（如雷帕霉素、二甲双胍和阿卡波糖）延缓年龄相关疾病的应用日益增多。
人类长寿数据的获取存在固有困难。任何旨在评估药物对人类寿命影响的精心设计研究都耗时且昂贵，且受临床终点有效性不确定的困扰。由于雷帕霉素属于通用药物，私营机构资助此类研究的动力不足，这进一步加剧了低剂量雷帕霉素治疗高质量证据的缺失。因此，评估健康人群中低剂量雷帕霉素或其类似物的临床证据十分有限，目前已知的不到12项试验仅探讨了包括免疫功能、蛋白质合成和血液学参数等生物标志物。
曼尼克斯（Mannick）等人（2014）使用依维莫司（RAD001）——一种mTOR复合体1（mTORC1）类似物，建立低剂量mTOR抑制的证据基础。该研究评估了218名接受依维莫司治疗的健康老年人，治疗在流感疫苗接种前两周停止。分析结果显示，低剂量依维莫司治疗（0.5 mg/日和5 mg/周）可使免疫滴度增加20%，同时与安慰剂相比，PD-1阳性CD4和CD8计数下降，提示增强的T细胞功能或更年轻的免疫表型。治疗组良性阿弗他溃疡发生率显著增加，但其他安全参数可接受。2018年曼尼克斯团队开展的264例健康成年人II期试验进一步证实，mTOR抑制剂（依维莫司）联合ATP竞争性激酶抑制剂RTB101可减少呼吸道感染。需注意的是，该研究未检测到年度呼吸道感染率的显著差异，可能因样本量不足导致统计效能不足。
后续IIb/III期分析显示，10 mg/日剂量的RTB101具有类似效果，并显著降低呼吸道感染发生率。实验室分析支持干扰素γ（IFN-γ）上调介导的免疫功能表型改善。需要注意的是IIb期试验中的局限性：652名受试者初始随机接受5mg/日、10mg/日剂量或安慰剂治疗，结果显示5mg/日剂量组与安慰剂组呼吸道感染发生率无显著差异。在II期试验中，剩余473名受试者被随机分配至10mg/日、20mg/日、10mg/日+依维莫司10mg/日或安慰剂组，仅10mg/日剂量组显示感染率降低。安全性事件未见显著差异，与2a试验类似证实了单独mTORC1抑制，血糖和血脂无显著差异。较低剂量与较高剂量的相对成功可能提示存在免疫增强效应的阈值，超过该阈值后高剂量将呈现免疫抑制效应。
其他局限性包括吸烟者或COPD患者呼吸道感染增加，间歇性mTOR抑制显示临床显著效应但持续治疗无效。III期试验未能复现IIb期结果，这与FDA要求的终点改变有关（II期为实验室确认感染，III期改为患者自报感染），这种改变限制了组间显著差异的检测能力。作者认为这种意外观察可能与症状记录不当和/或更健康队列构成有关。后一可能性尤为重要，因mTOR抑制效应在85岁以上受试者及65岁以上哮喘患者中最为显著。这提示雷帕霉素治疗可能对免疫功能受损者的造血参数产生显著益处。综上，虽然证据表明雷帕霉素治疗可降低呼吸道感染发生率，但现有证据尚不充分。
凯伯林（Kaeberlein）等人（2023）报告了社区使用雷帕霉素的抗衰老效果，发现使用者发生新冠感染和长期新冠后遗症的可能性显著降低，且在幸福感和体能耐力等主观指标上有改善。该队列还报告了使用者在腹痛、抑郁、肌肉僵硬、焦虑和眼痛等自报症状方面优于非使用者。需注意该队列知晓其干预措施，可能存在安慰剂效应。尽管如此，该研究支持既往人和动物研究中关于免疫增强的观察结果。然而，这并不构成雷帕霉素可延长人类健康寿命或寿命的确凿证据。
雷帕霉素试验在肌肉蛋白合成方面产生矛盾证据。例如，冈德曼（Gunderman）等人（2014）证明16mg雷帕霉素可抑制运动后蛋白合成增加。相反，迪金森（Dickinson）等人（2013）发现相同剂量未改变骨骼肌活检中的合成速率，也不影响摄入后4小时内自噬循环标志物。然而该研究仅考虑基础吸收后和非运动后状态。因此，西罗莫司可能具有抗肌肉减少症效应值得考虑，特别是因为肌肉减少症已多次与年龄相关衰退的不良结局相关。但肌肉蛋白合成可能存在年龄依赖性效应，西罗莫司通过mTOR抑制可能实际上有益于包括减少分解活动在内的其他肌肉保存方面。其他队列中缺乏对该发现的监测和检测限制了这两个临床研究的结论。
霍布特（Hörbelt）等人（2020）开展的试验中，22名健康青年男性接受不同给药方案的RAD001（依维莫司）治疗，评估其在12小时周期内连续15天的4个剂量效应。给药数天后，两种白细胞介素（IL）IL-2和IL-10显著减少。IL-10的减少值得注意，因IL-10作为关键抗炎细胞因子，促进内稳态（炎症消退）和免疫监视（必要时的强效反应，如癌细胞或病原体）。IL-10表达也与长寿增加相关。在心理参数方面，较低和中等剂量（5-10mg）的依维莫司显著增加自报焦虑和去甲肾上腺素水平。虽然这些变化不能孤立解读，但该队列中雷帕霉素治疗的整体效应具有统计学显著性，值得进一步研究。
克雷格（Kraig）等人（2018）开展的25名健康老年人（70-95岁）试验是最详细评估健康人群低剂量雷帕霉素使用的临床研究之一，评估了每日1mg西罗莫司治疗8周的安全性。平均西罗莫司循环浓度达7.2ng/dL，作者记录了多种血液学、激素和生理参数的变化。该研究的局限性包括：（1）相对较短的持续时间；（2）使用持续（每日1mg）而非间歇性给药方案可能导致脱靶效应。克雷格等人报告各组代谢参数未见显著改善，但观察到若干潜在不利发现，包括血浆白蛋白显著下降，甘油三酯和糖化血红蛋白（HbA1C）增加，极低密度脂蛋白（VLDL）接近显著增加（p=0.06）。随着年龄增长白蛋白下降现象可能提示雷帕霉素使用导致的不利年龄相关变化，尽管肝功能生物标志物未受影响。甘油三酯、HbA1C和VLDL的增加同样令人担忧，但胰岛素敏感性未改变，口服葡萄糖耐量试验和空腹血糖结果也无变化。因此，克雷格等人得出结论：雷帕霉素短期未导致显著不良结局。各种血液学参数的改变包括显著降低的红细胞分布宽度（RDW），该指标与"更年轻的"生物学年龄相关。其他血液学参数与既往雷帕霉素治疗试验一致，显示平均红细胞体积（MCV）、平均血红蛋白量（MCH）和血红蛋白（Hgb）下降。较高MCV和较低血红蛋白与全因死亡率风险增加相关，可能提示对健康相关生物标志物的相反影响。就生理参数而言，雷帕霉素组体重减轻，但握力强度保持不变，这可能支持mTOR抑制在肌肉保存中的复杂作用。还有证据表明握力强度可能与认知能力相关，提示可能对神经系统衰退具有保护作用。尽管对照组步速显著下降，雷帕霉素组在没有显著功能下降的情况下保持步态速度。
该小样本队列中，雷帕霉素使用者未显示任何单一炎症标志物的显著减少。相反，炎症细胞因子整体增加，包括TNF-α显著升高。由于该队列样本量不足，非显著炎症参数变化（如IL-2、IL-6和单核细胞趋化蛋白1）可能并非有害，而是研究的副产物。需注意的是，TNF-α是自噬标志物，因此我们无法判断该发现是否与潜在健康改变相关的混杂因素。某些循环免疫细胞（CD）增加，若样本量更充足，可能显示调节性T细胞（Treg）簇改善。Treg表达被认为是"健康"耐受的标志，因其促进内稳态和免疫监视。要更好地理解各种免疫组分与衰老之间复杂关系需要进一步研究。克雷格等人结论：短期内雷帕霉素治疗未显示显著不良结局，也未发现明显益处信号。
理论证据
孟德尔随机化提供了理解生物治疗潜在影响的理论基础。索布奇克（Sobczyk）和加特（Gat）（2023）的预印本显示，遗传预测的mTOR表达减少与超常长寿几率增加相关。然而未发现与中风、冠心病、心肌梗死或前列腺癌的显著负相关，但有心力衰竭风险降低的证据。mTOR信号减少也与遗传预测糖尿病风险显著增加相关。研究作者还指出mTOR与体重、身高呈负相关，并预测女性月经初潮较早和基础代谢率较低。
孟德尔随机化研究还评估了mTOR治疗下游产物的影响，发现其减少可能与帕金森病和阿尔茨海默病发病率降低相关，这两种疾病目前治疗有限且预后较差。这些发现可能支持靶向使用雷帕霉素类似物或其衍生物治疗年龄相关疾病的潜在价值。
建模样本队列
人类衰老时钟存在争议，一些学者指出单一"时钟"预测能力的局限性。以下建模分析使用莱文（Levine）等人的"表型年龄"探索克雷格等人试验中雷帕霉素治疗的理论净效应。这些数据最多只能提供提示性结论，受限于缺乏个体水平观察数据。
方法
为了更精确估计克雷格等人西罗莫司干预的效果，我们建模了代表相似平均年龄（安慰剂组80.6岁；雷帕霉素组80.4岁）的系列患者，将他们的平均生物标志物值输入表型年龄计算器——一种与实际年龄高度相关（0.94）的生物标志物为基础的衰老"时钟"，表型年龄越长预示全因死亡风险越高。由于克雷格等人数据集中未提供C反应蛋白（CRP）和淋巴细胞百分比（LYMPH%），我们根据年龄预期值进行估算（CRP=1.75mg/L，LYMPH=19%）。由于缺乏个体水平数据，该比较的统计显著性无法确定。
结果与讨论
安慰剂组基线和研究结束时表型年龄分别为78.32岁和78.47岁，差异为+0.15年。雷帕霉素组基线和研究结束时表型年龄分别为81.34岁和77.38岁，净变化为-3.96年，与安慰剂组的+0.15年表型年龄变化相比具有显著差异。假设LYMPH%或CRP无显著变化，每日低剂量雷帕霉素治疗可能成功降低了估计的生物年龄。
神经认知功能
雷帕霉素神经认知试验的结果尚未完成，但几位学者提供了可能机制效益的证据。目前有两个关于雷帕霉素认知功能的正在进行的试验，包括一项关于雷帕霉素治疗轻度认知障碍（MCI）和早期阿尔茨海默病（AD）的II期研究，包含脑成像评估（MRI和PET扫描）。这些研究旨在评估治疗期间可能的结构变化，包括灰质指标等。
"使用正电子发射断层扫描评估阿尔茨海默病中雷帕霉素治疗"（ERAP）或ERAP试验是一项为期六个月的单臂开放标签IIa期生物标志物驱动研究，测试每周7mg雷帕霉素剂量并测量脑葡萄糖代谢的变化。另一项试验是"雷帕霉素对阿尔茨海默病和认知健康的影响"（REACH），旨在测试每日1mg雷帕霉素对各种AD疾病负担标志物的影响。总体而言，这些试验可能提供初步答案，判断临床前效益能否转化为体内可测量的效益。
心血管和脑血管系统
雷帕霉素的心血管效应在不同血管区域和心脏功能中存在差异。虽然在动物模型和组织细胞模型中研究丰富，但人类结局数据稀少。在情况下，现有生物标志物数据值得在此背景下回顾。
雷帕霉素与IL-10减少及若干促炎生物标志物边际增加相关。这一发现值得研究。此外，虽然雷帕霉素在肾移植患者中高剂量使用时升高甘油三酯和血清低密度脂蛋白，但心血管事件风险并未增加，反而中风风险可能减少。雷帕霉素及其类似物局部应用似乎比安慰剂更能减少血管成形术后再狭窄率和最终心血管死亡。还有有限证据表明雷帕霉素治疗患者中风风险较低。综上，目前人类结局数据不足以评价雷帕霉素治疗对人类心血管健康的影响。
癌症风险
目前没有文献报道健康、免疫正常人群低剂量雷帕霉素使用中的癌症发病率或患病率，因此从现有研究推断健康人群的情况具有挑战性。在20项肾移植患者的随机对照试验的荟萃分析中，高剂量西罗莫司治疗与较低的整体肾癌和非黑色素瘤皮肤癌（NMSC）风险相关，但对其他癌症无影响，除前列腺癌风险可能升高。该研究作者指出NMSC的发现可能是"环孢素移除"而非西罗莫司添加所致。同样，关于前列腺癌风险升高的因果关系尚不明确，作者报告这种关联可能是一个伪象，可能与雷帕霉素干扰PSA筛查有关。值得注意的是，许多临床前模型和雷帕霉素或雷帕霉素类似物的批准临床应用显示其在癌症风险和治疗方面具有潜在机制效益。然而基于人类结局数据，我们无法评价雷帕霉素在健康成年人中的癌症风险。
临床意义与未来方向
尽管大量临床前证据支持西罗莫司和其他mTOR抑制剂作为潜在抗衰老治疗药物，但人类数据尚未证明雷帕霉素可以延长平均或最大寿命或延缓年龄相关疾病的发作。报告的发现强调需要更大、设计良好的人类研究来阐明雷帕霉素的临床相关性。超适应症处方应包括对不良反应的严密监测，并与患者公开讨论已知和未知风险。未来研究的关键优先事项包括：（1）通过精心设计的试验确定相关临床终点；（2）识别治疗剂量-反应曲线；（3）探索与其他抗衰老药物的协同相互作用。
虽然通常推荐给患者每周5-7mg或每两周10-15mg的给药剂量，但雷帕霉素在延长健康寿命方面的剂量反应曲线尚未确立。关于间歇性给药的理论担忧包括长期mTOR抑制后mTOR功能反弹。这一担忧可能支持一致的每周或每日给药方案，如唯一公布的健康老年人低剂量雷帕霉素临床试验所述，但缺乏长期数据澄清这一点。雷帕霉素估计在约5ng/mL时发挥生物效应，在15ng/mL以上达到相对毒性（药代动力学参数：60-80小时至0.5最大浓度），这表明每日0.5-1mg或每周5-7mg的雷帕霉素治疗可能足以避免副作用并减少理论上的mTOR功能再激活风险。
mTOR抑制为衰老生物学提供了激动人心且可能重要的贡献。然而，健康人群中的雷帕霉素治疗仍不完全理解，结局数据有限。
结论
本文综述了人类受试者中低剂量mTOR抑制治疗的试验。尽管临床前证据支持西罗莫司增强平均和最大寿命的作用，但人类数据尚未证实雷帕霉素或其类似物是有效延缓健康老年人衰老的抗衰老治疗药物。
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