研究表明，至少有一半的心力衰竭（HF）患者患有射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），其中约75%的老年HF患者被诊断为HFpEF。HFpEF表型的高发可能与多种合并症的流行、生活方式因素以及遗传易感性有关，这些因素可能在老龄化人群中同时出现。历史上，HFpEF被认为是一种左心室（LV）舒张功能异常的疾病；然而，现在HFpEF被理解为一种多系统性疾病，并由炎症触发。多年来，HFpEF的患病率和住院率持续上升。HFpEF患者通常表现出严重的运动耐量下降症状、生活质量差、频繁住院以及死亡率增加。
由于HFpEF具有异质性，在该疾病的管理中存在诊断和治疗的挑战。事实上，目前尚无专门针对HFpEF的获批治疗方法，与射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）相比，当前的治疗主要集中在症状和合并症的管理上。德克萨斯大学西南医学中心Harry S Moss心脏中心的医学和分子生物学教授兼主任Joseph A Hill博士、James T Willerson心血管疾病杰出主席以及Frank M Ryburn Jr心脏研究主席讨论了HFpEF诊断和管理中的挑战及其应对措施。
多年来，我们对HFpEF患者的治疗局限于治疗诱发性合并症（如肥胖、代谢综合征、糖尿病和高血压），而没有手段来应对由此产生的HFpEF综合征。
HFpEF诊断中的挑战
现实世界的情况表明，由于HFpEF的合并症负担高，并且准确区分HFpEF与“正常”衰老过程，HFpEF与HFrEF的诊断存在独特挑战。例如，在HF中，临床假阳性现象相当常见，HFpEF患者最常报告的是运动性呼吸困难，这在非心脏病因的老年患者中也会出现。然而，区分HFpEF与其他呼吸困难原因需要先进的诊断方法，包括运动超声心动图、侵入性血流动力学检查以及评估“HFpEF模拟疾病”，如肺部疾病、肺栓塞和肾功能衰竭。此外，在HFpEF的老年患者中，“典型”症状可能表现得较为微妙，如B型利钠肽（BNP）水平低于典型的诊断阈值。
HFpEF本身的诊断标准也存在局限性。Hill博士表示：“非特异性命名使得在射血分数保留的情况下，心力衰竭的临床综合征可能源于HFpEF本身的各种形式，也可能源于浸润性心血管疾病（如淀粉样变性）、肥厚型心肌病等。这导致临床研究中包含了不同疾病实体的受试者。”
美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）建议，HFpEF的诊断应基于具有“正常”左心室射血分数（LVEF）且超声心动图无显著异常的患者的典型HF体征和症状。另一方面，欧洲心脏病学会（ESC）则指出，HFpEF的诊断应包括舒张功能和左心室功能异常。缺乏共识性定义和客观生物标志物进一步使HFpEF的诊断变得复杂。
HFpEF的治疗挑战
在减少心血管死亡率方面，针对HFpEF的药物疗法大多效果不佳，现有的新疗法和设备需要进一步完善。虽然在过去几十年中，HFrEF患者的生存率有所改善，但HFpEF患者的生存率基本保持不变。研究表明，由于左心室舒张功能障碍，HFpEF与更高的围手术期发病率和死亡率相关，因此增加了不良结果的风险。
由于缺乏一种适用于所有患者的HFpEF管理方法，临床试验在确定适当的药物疗法以改善患者预后方面一直不够充分。Hill博士指出：“缺乏真正有信息量的综合征前临床模型，导致许多临床试验建立在一个有缺陷的基础科学平台上，这些动物模型并未真正反映HFpEF综合征的临床现实。”
缺乏针对HFpEF的疾病修饰剂引发了关于为什么药物干预未能达到预期效果的疑问。历史上，这些方法基于存在严重神经激素异常的假设，而事实上，与HFrEF相比，HFpEF中的这些异常严重程度更为有限。
Hill博士补充道：“多年来，我们对HFpEF患者的治疗局限于治疗诱发性合并症（如肥胖、代谢综合征、糖尿病和高血压），而没有手段来应对由此产生的HFpEF综合征。这对患者和医疗提供者来说都非常令人沮丧。”
未来方向：应对HFpEF管理中的挑战
众所周知，缺乏足够的有效药物疗法促使人们采取专注于解决基础合并症的方法。然而，HFpEF的管理应基于治疗相关疾病，而不是缓解症状。这应包括药物和非药物方法的结合，如减重、生活方式调整和运动训练。2017年ACC/AHA指南提供了最新的HFpEF管理临床建议。
由于HFpEF患者的住院率高，5年死亡率约为50%，HFpEF的管理应包括减少住院率，主要目标是改善这一人群的功能能力和生活质量。
在个性化医疗方面，Campbell及其同事的一篇论文描述了临床医生在HFpEF患者诊断和管理中需要考虑的各个方面。在《柳叶刀》的一次音频采访中，首席作者Patricia Campbell博士讨论了人工智能（AI）模型在个体化HFpEF治疗中的潜在应用。
鉴于HFpEF领域存在的现有空白，Hill博士还提到了更好的前临床模型的重要性以及对可能导致HFpEF的不同疾病多样性的增强认识。“一些更符合HFpEF临床现实的新前临床模型已经出现，尤其是Schiattarella等人。其他新的HFpEF诊断策略也在出现，包括测量运动时肺毛细血管楔压的升高。”此外，针对HFpEF的新兴治疗药物的研究正在进行中，包括血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和脑啡肽酶与钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂的联合治疗。
几项研究还强调了初级护理提供者与心脏病学专家在从诊断到管理再到姑息治疗的患者护理中的合作重要性。
总体而言，由于HFpEF的高度异质性和不同患者之间的表现范围差异，即使在特定的HFpEF人群中，管理HFpEF必须采取整体方法。
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