巴黎，法国——对于曾经无法治疗的钙化冠状动脉病变，技术已发展到临床医生现在有多种选择的地步。在EuroPCR 2026会议上的一场专题会议中，多种研究展示表明，旋磨术(rotational atherectomy)、轨道旋磨术(orbital atherectomy)和血管内冲击波碎石术(intravascular lithotripsy, IVL)已成为主要竞争者。
专家表示，选择其中一种技术——或者是否使用多种技术——将取决于设备可用性和医生偏好。
"我们正在治疗10年前无法治疗的患者，并且学到了很多，"会议主持人、德国科隆圣文森茨医院(St. Vinzenz Hospital Köln)的Jan-Malte Sinning博士向TCTMD表示。"这是我当时没有想到的，因为我们已经认为对PCI(经皮冠状动脉介入治疗)了如指掌。而我们在这个话题上做的研究越多，就越有趣。"
Sinning表示，演讲中的一个强烈主题是，虽然钙化修饰是"当代PCI的中心支柱之一"，与血管内成像并列，"但用于此的设备选择并不像正确准备病变那样重要。最佳支架扩张始于最佳钙化处理。"
该会议包括五项关于修改冠状动脉钙化的新旧技术比较的演讲。
IVL与旋磨术比较
在ICARE OFDI试验中，法国图卢兹诊所(Clinique Pasteur)的Benjamin Honton博士及其同事证明，对于接受光学频域成像(OFDI；Terumo)指导的中重度钙化冠状动脉病变PCI患者，血管内冲击波碎石术(Shockwave C2或C2+；Shockwave Medical/强生医疗科技)在主要终点——支架最小面积(MSA)方面，与旋磨术(Rotapro；波士顿科学)相比具有非劣效性。该研究同时发表在《EuroIntervention》杂志上。
该研究包括来自14个法国中心的169名患者(81.1%为男性；中位年龄71.8岁)，这些患者的病变适合两种技术；这通过尝试用2毫米半顺应性球囊通过来确认。所有患者均植入Ultimaster Tansei药物洗脱支架(DES；泰尔茂)，并被指导进行后扩张。
两组之间的基线特征平衡良好，IVL组有一名患者转为旋磨术。通过OFDI检查，目标病变通常为严重钙化和弥漫性，48%发现钙化结节。
总体平均使用支架数量为1.3个，最大支架直径为3.2毫米，最大支架长度为29.4毫米。与IVL相比，旋磨术组在钙化修饰后进行后扩张的患者比例更高(100%对61.4%；P < 0.001)，但在支架植入后进行后扩张的比例相似(87.2%对90.4%；P = 0.52)。旋磨术与IVL相比，总透视时间(中位数18.9对15.9分钟；P = 0.003)和造影剂用量(中位数190对160；P = 0.024)更高。
IVL与旋磨术相比在MSA方面达到非劣效性(平均6.0对5.9 mm²，非劣效性P < 0.05)。研究人员观察到两组在几何支架充分扩张率方面相似(65.1%对65.1%；P = 0.99)，而主要支架梁贴壁不良在旋磨术治疗患者中更为常见(80.2%对57.8%；P = 0.002)。
围术期并发症在两组中相似，12个月时目标病变失败率也相似(旋磨术1.2%对IVL 2.4%；P = 0.61)。接受旋磨术的患者中围术期心肌梗死趋势更高(5.8%对0；P = 0.06)。
Honton告诉TCTMD，ICARE OFDI的局限性在于它是一项机制试验，但其主要信息是"如果在适合的病变中有选择，两种[旋磨术和IVL]都可以达到相同的疗效。"但他继续说，大多数导管室没有两种选择可用。"所以，如果你没有技术选择，你可以对结果充满信心。"
此外，他强调，试验中普遍使用冠状动脉内成像也可能促成了良好结果。
"这正是我们今天需要的研究类型，比较我们在血管内成像指导下的操作，"同样担任该试验讨论者的Sinning在会议期间表示。"你们非常明智地得出结论，这种成像指导策略可能比我们用于钙化修饰的设备更重要。"
激光和光学IVL
纽约长老会/哥伦比亚大学欧文医学中心(NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center)的Margaret McEntegart博士介绍了新型IVL系统的研究，该系统使用激光和光学能量在病变部位产生火花，然后产生类似于其他IVL设备的声压波(SEISMIQ 4CE；波士顿科学)。
在FRACTURE研究中，她的团队招募了420名患有严重原发病变的患者(平均年龄71.2岁；74%为男性)，来自美国和欧洲。平均手术持续时间为73.2分钟，平均造影剂用量为152.4 mL。88.1%的患者使用了冠状动脉内成像，62.4%和49.3%的患者分别使用了预扩张和后扩张。几乎所有的患者(93.3%)都进行了支架后扩张。每位患者平均使用1.1个导管，平均222.1次脉冲。
在30天时，无主要不良心血管事件(MACE，主要安全终点)率为93.3%，超过了86.2%的安全性能目标(P < 0.0001)。没有患者死亡，一名患者报告了靶血管血运重建。报告的27例心肌梗死(6.8%)中，大多数为围术期(6.3%)。
手术成功率(93.7%)，即主要有效性终点，也超过了性能目标(85.5%；P < 0.0001)。所有患者均成功输送支架，残余狭窄小于50%。
报告的严重血管造影并发症为0.2%，93.8%的患者残余狭窄为30%或更少。OCT检查显示67%的病变在IVL后出现骨折，平均最终最小支架面积为6.52 mm²。
"当我们市场上已经有相当多的仪器时，总是具有挑战性，"捷克布尔诺大学医院(University Hospital Brno)的Petr Kala博士表示，他担任该研究的讨论者。"但研究仍在继续，这很好，因为对于某些特定临床情况，[这种]将非常有价值。"
更多Short-Cut研究数据
继去年公布的Short-Cut试验数据之后，马萨诸塞州总医院(Massachusetts General Hospital)的Suzanne Baron博士展示了新的血管内超声(IVUS)亚组研究结果，证实了基于钙化形态的不同患者亚组从不同钙化修饰策略中获益的情况。
在主要试验中随机接受旋磨术的208名严重钙化病变患者和未接受旋磨术的205名患者被进一步细分为指定其钙化模式的类别。
对于具有结节性钙化的患者，在旋磨术组中，IVL和切割球囊治疗与相似的MSA(平均8.2对9.2 mm²)和在最大钙化部位的支架扩张率(85%对94.1%；P = 0.25)相关。对于非旋磨术组，IVL在最大钙化部位导致更大的MSA(平均9.6对7.6 mm²；P = 0.04)。然而，虽然旋磨术组中IVL的钙化骨折证据较低(71.9%对93.1%；P = 0.05)，但与切割球囊相比，无论是否进行旋磨术，总手术成本都更高(旋磨术组18,833美元对10,958美元，非旋磨术组12,192美元对8,709美元；P < 0.01)。
在具有360度完整钙化弧的患者中，旋磨术组中IVL和切割球囊治疗在MSA、支架扩张或钙化骨折方面没有差异。对于未接受旋磨术的患者，IVL与切割球囊治疗相比，在MSA方面更大(8.9对7.4 mm²；P = 0.001)。当观察钙化弧小于360度的患者时，研究人员发现在旋磨术组中，切割球囊与IVL相比具有更大的支架扩张率(99.7%对90.2%；P = 0.03)，但在未接受旋磨术的患者中则不然。对于两个钙化弧组，无论是否进行旋磨术，IVL都与更高的手术成本相关(P < 0.001)。
最后，Baron及其同事根据IVUS钙化评分对患者进行分层，比较评分为0-1的患者与评分为2-4的患者。无论评分如何，在旋磨术组中观察到的唯一差异是总手术成本，其中IVL在使用切割球囊方面始终更昂贵(P < 0.001)。在非旋磨术组中，仅在评分为2-4的患者中，IVL与切割球囊治疗相比与更高的MSA相关(8.6对6.8 mm²；P = 0.003)。同样，在这些患者中，IVL比切割球囊治疗更昂贵(P < 0.001)。
"对于接受成像指导PCI治疗的显著钙化冠状动脉病变患者，与IVL相比，单独使用切割球囊血管成形术是针对非结节性、中重度钙化病变患者的合理且成本较低的选择，"Baron表示。"对于所有形态的严重钙化冠状动脉病变的治疗，'旋磨-切割'策略与'旋磨-冲击'策略相比是等效且成本较低的选择。"
更多比较研究
在另一项比较中，纽约罗斯林圣弗朗西斯医院与心脏中心(St. Francis Hospital & Heart Center)的Ziad Ali博士展示了轨道旋磨术与旋磨术相比与较少的急性微血管损伤相关。
在分析中，20名患者各自接受了轨道或旋磨术(平均年龄66岁；72%为男性)，在严重钙化病变PCI前进行，生理评估在基线、旋磨术后立即和PCI后进行。微循环阻力指数(IMR)的主要终点在旋磨术后两组均上升，但在旋磨术组与轨道组相比显著更高(25对16 au；P = 0.008)。
值得注意的是，"这些差异在手术结束时恢复正常，突显了微循环的动态性，"Ali说。他补充说，所选择的模式"影响急性短暂性微血管损伤的程度，其临床意义尚不确定。"
纽约大学朗格尼医疗中心(NYU Langone Health)的Binita Shah博士担任该研究的讨论者，她说："知道这些参数之后恢复正常非常令人放心。"
最后，意大利帕尔马大学医院(Parma University Hospital)的Filippo Luca Gurgoglione博士介绍了24项研究中6,817名患者的荟萃分析，比较了旋磨术(n = 4,339)、轨道旋磨术(n = 1,230)和IVL(n = 1,248)。三组的手术成功率相似，手术并发症率也相似，包括冠状动脉夹层、血管穿孔、慢血流/无复流和血管急性闭塞。与旋磨术相比，接受IVL的患者慢血流/无复流风险有降低趋势(OR 0.52；95% CI 0.23-1.04)。
平均随访8个月后，MACE、靶病变血运重建和非致死性心肌梗死的发生率分别为每100患者年15.2、8.6和5.5例事件。与旋磨术相比，轨道旋磨术和IVL的这些临床事件风险相似。值得注意的是，与旋磨术相比，轨道旋磨术(OR 0.58；95% CI 0.29-1.17)和IVL(OR 0.52；95% CI 0.24-1.00)在全因死亡率方面均呈降低趋势。
在仅限1年后随访、原发CAD患者和复杂冠状动脉综合征患者的敏感性分析中，结果保持不变。
Gurgoglione指出，该研究的局限性在于纳入的研究多为观察性研究，没有患者水平数据，且随访"相对较短"。此外，他说，他们无法考虑使用多种钙化修饰技术的情况。
尽管如此，Gurgoglione表示，这代表了"迄今为止比较这三种策略的最大荟萃分析"。"总体而言，这些发现表明，钙化冠状动脉疾病的结果可能由病变准备的质量而非设备选择本身驱动。"
其他因素
至于哪种方法最终胜出，"必须简单易行，目前尚不清楚，因为我们尚未有前瞻性评估的钙化修饰算法，"Sinning说。他补充说，个人偏好和某些临床情况，如无法通过的病变，将需要多种选择，尽管大多数导管室不会拥有每种选择。
成本也可能指导实践。例如，Sinning说在德国可以使用多种设备，但只有一种会得到报销。"不仅在德国，而且在全世界，问题在于你需要多少设备才能达到特定目标以及如何使患者成功，"他评论道。"我们希望为患者提供最有效、最快、最安全且最便宜的工具，这仍有待定义。"
他敦促临床医生使用他们经验最丰富的技术。"因为归根结底，你的患者并不关心花哨的干预或成本节约。他们只想要一个可预测、可持续和安全的结果，以便能够快速回家。"
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