乔安妮·赖森在四十多岁时被诊断出患有注意力缺陷多动障碍（ADHD），她的儿子也确诊此病。近十年来，她一直使用处方药专注达（Concerta）进行治疗。她向哥伦比亚广播公司费城站表示："它让我保持专注。记得第一次服药时我惊叹道'天啊，正常人就是这种感觉吗？'仿佛所有杂音都消失了。"
但据该广播公司报道，今年四月她续药时，保险公司告知因药物含哌甲酯（methylphenidate）而将其归类为"实验性"，不再承保。哌甲酯是类似ADHD药物如Daytrana、利他林（Ritalin）和Aptensio XR中的相同活性成分。
她的保险公司独立蓝十字保险（Independence Blue Cross, IBX）要求她改用仿制药，但她表示该版本无效且导致嗜睡。"我简直无法计算为获取这种药打了多少电话，"她说，"我已走投无路。"在两次申诉（包括医生协助）均失败后，她转向了新资源：人工智能（AI）。
凯泽家庭基金会（KFF）分析显示，2023年HealthCare.gov保险公司对网络内服务近五分之一索赔（19%）拒付，仅1%的拒付被申诉，且56%的申诉维持原判。数百万美国人确诊ADHD，治疗费用高昂——尤其无保险时，专注达100片装根据剂量可能高达1,267至1,457美元。
为获取有效药物，赖森使用了免费AI平台Counterforce Health。该平台通过整合特定药物研究数据与法规，为患者生成证据支撑的申诉信。这项由美国国立卫生研究院和宾夕法尼亚大学资助的服务，其联合创始人尼尔·沙阿解释："我们已用数万成功申诉案例训练它，它能确定最佳策略并快速生成文件。"
她第三轮AI辅助申诉包含11页引用研究的文件，原本需数小时的工作几分钟完成。"没有药物时我根本无法整理这些研究，"她说，"自己写这种报告简直疯狂。"她将信件提交至宾夕法尼亚州保险委员会外部审查组后申诉成功。目前她正为儿子的ADHD药物重复此流程。
CBS费城站报道称，IBX声明首次拒付因申诉缺少诊断证明，初审外部医师遗漏了该信息。"第二位外部医师在病历中识别出诊断并正确批准承保，"声明补充，"我们正审查此错误并强化监督机制。"
使用AI辅助申诉需警惕风险。Counterforce Health是多款同类平台之一，其他包括Claimable和Fight Health Insurance。尽管AI擅长数据挖掘和证据论证，但医疗保险领域仍需人工干预——联合健康（UnitedHealth）、Humana和Cigna等保险公司曾因AI算法影响拒付决策遭集体诉讼。
算法并非完美。"算法质量取决于训练数据，若数据含偏见，AI将延续它。例如特定人群或地区的索赔可能因数据偏差面临更高拒付率，"加州Gianelli & Morris律师事务所指出。
用户使用AI起草申诉信时，人工审核至关重要：需核对个人信息与医疗数据的准确性，检查引用是否存在矛盾。若使用AI平台，应确认其安全隐私政策（Counterforce Health采用符合HIPAA标准的基础设施）。但其他生成式AI工具可能缺乏自律，存在隐私风险——切勿向聊天机器人泄露个人身份或医疗信息（医生亦不应如此）。此外，内容错误可能导致申诉失败，故不可完全依赖AI。
【全文结束】
