引言
冠状动脉旁路移植术(CABG)是全球最常见的心脏手术，推荐用于治疗中高SYNTAX评分和糖尿病患者的复杂冠状动脉疾病(1,2)。然而，接受CABG的患者中仅有20%-30%为女性(3,4)。多项研究显示女性患者术后预后较差，包括急性死亡、卒中和术后心肌梗死发生率更高(5-7)。
这些差异可能源于多重因素：女性因症状不典型导致诊断延迟，从而较晚接受手术(8,9)；术时合并症负担更重且病情更紧急(10,11)；非阻塞性冠状动脉疾病发生率更高(12)；冠状动脉更细小易痉挛(13,14)；以及完全血运重建率更低，更多使用不良旁路移植物(15,16)。
大多数关于CABG性别差异的研究混合了体外循环CABG、非体外循环CABG(OPCAB)和心脏跳动中CABG等多种术式。此前研究显示在体外循环CABG中，女性患者急诊手术率更高，更多使用大隐静脉移植物(SVG)，术后心肌梗死、卒中和伤口愈合障碍(WHD)等并发症及30天死亡率均更高(13)。
为明确手术策略对性别特异性预后的影响，本研究聚焦分析单纯OPCAB术式中的性别差异。
患者与方法 伦理声明
数据采集采用匿名回顾性方法，根据德国法律无需伦理审批，豁免知情同意。
研究纳入2016年1月至2021年12月期间接受单纯OPCAB手术的1075例连续患者，其中男性880例(81.9%，组1)，女性195例(18.1%，组2)。性别划分基于生理性别。
主要终点：30天内全因死亡、术后心肌梗死、重大卒中和急性肾损伤(AKIN III期)。次要终点：胸骨再开术、伤口愈合障碍(WHD)、脓毒症、纽约心功能分级≥III级及术后肌酐水平。
完全血运重建定义为对所有供应存活心肌且狭窄≥50%的冠状动脉节段进行重建。伤口愈合障碍定义为涉及胸骨和纵隔间隙的术后感染，或胸骨皮下层孤立感染。术后患者均转诊至心脏康复中心接受标准治疗。
统计分析
连续变量以均值±标准差表示，分类变量以比例表示。组间基线差异采用卡方检验、Fisher精确检验和t检验。非参数数据采用Mann-Whitney检验。Kolmogorov-Smirnov检验验证数据正态分布。Kaplan-Meier分析比较生存概率。30天死亡风险因素采用逻辑回归分析，纳入变量包括性别、年龄和术前左室射血分数(LVEF)<35%。
结果 基线特征
男女患者在年龄(组1：68.99±9.91 vs. 组2：69.91±9.94岁；p=0.2413)和合并症负担(外周动脉疾病：22.5% vs. 21.5%，p=0.8531；NYHA≥III级：53.29% vs. 58.97%，p=0.4683)方面无显著差异。但欧洲心脏手术风险评估系统(EuroSCORE II)显示女性患者围手术期风险更高(2.09% vs. 2.69%；p=0.001)。男性患者基线肌酐水平更高(1.17±0.76 vs. 1.03±0.59 mg/dl；p=0.0159)且病变血管更多(2.44±1.03 vs. 2.28±0.41；p=0.033)。女性患者术前非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)发生率更高(24.54% vs. 25.64%；p=0.566)，且左室功能障碍(LVEF<35%)比例更低(10.0% vs. 4.61%；p=0.025)。
围手术期数据
两组急诊OPCAB比例无差异(4.55% vs. 5.64%；p=0.577)。女性手术时间更短(256.13 vs. 238.02分钟；p=0.0001)。女性远端吻合口数量更少(2.4±0.8 vs. 2.1±0.8；p<0.001)。男性更多使用双侧乳内动脉(BIMA)(57.04% vs. 37.94%；p=0.0052)，而女性更多采用左乳内动脉联合大隐静脉(SVG)(25% vs. 33.84%；p=0.076)或单一乳内动脉(14.88% vs. 25.64%；p=0.004)策略。女性患者红细胞输注率(21.4% vs. 42.6%；p=0.0001)和输注量(0.58±1.76 vs. 1.03±1.63；p=0.001)显著更高。
30天预后
两组30天死亡率(1.81% vs. 2.05%；p=0.77)、伤口愈合障碍(1.93% vs. 3.58%；p=0.12)、胸骨再开术(1.13% vs. 1.02%；p=1.0)、冠状动脉造影率(3.40% vs. 4.10%；p=0.66)、机械通气时间(9.62±36.15 vs. 8.35±15.72小时；p=0.63)、ICU停留时间(2.45±2.91 vs. 2.37±1.87天；p=0.08)和住院时间(8.29±4.00 vs. 8.89±5.99天；p=0.08)均无显著差异。心肌梗死(2.27% vs. 2.56%；p=0.80)、致残性卒中(0.34% vs. 0.51%；p=0.55)和肾衰竭(AKIN III)(1.25% vs. 2.05%；p=0.49)发生率相似。
逻辑回归分析显示，30天死亡风险因素为术前肌酐升高(OR 1.495；95%CI 1.090-2.051；p=0.013)和年龄(OR 1.079；95%CI 1.001-1.162；p=0.047)。性别(OR 1.084；95%CI 0.345-3.404；p=0.89)和LVEF<35%(OR 1.029；95%CI 0.227-4.675；p=0.970)无显著影响。
讨论
本研究主要发现：
- OPCAB后30天死亡、卒中、心肌梗死和急性肾衰竭发生率无性别差异；
- 女性患者接受更多红细胞输注且BIMA使用率较低；
- 调整NSTEMI、LVEF<35%和冠状动脉病变范围后，男女患者30天生存率相似；
- 30天不良预后风险因素为高龄和术前肾功能不全。
尽管女性患者因微血管疾病更常见、冠状动脉直径更小导致移植物匹配不良风险更高，以及术前状态更差，但OPCAB可减轻系统性炎症反应、器官功能障碍和凝血障碍，可能抵消这些性别特异性解剖和临床挑战。采用全动脉化血运重建和非主动脉操作技术的OPCAB策略，可能降低围手术期卒中和长期再血运重建率。
局限性
本研究为单中心回顾性研究，样本量有限且未随机分组，可能存在选择偏倚。未获得长期随访数据，且女性患者年龄偏高，多处于绝经后阶段，与年轻女性患者的比较受限。
结论
OPCAB可使男女患者获得相似的30天预后，提示该术式对女性患者可能有益。但女性患者更多使用大隐静脉移植物可能影响长期效果，需更大规模研究验证手术策略对性别特异性预后的影响。
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