一项创纪录的调查显示，在诺丁汉，由于NHS护理质量低劣持续至少十年，500多名婴儿和产妇受到伤害或死亡。
这份历时三年完成的报告被形容为"令人心碎"。
该报告揭露了NHS历史上最大、最严重的丑闻之一，证据来自2500多个家庭和诺丁汉大学医院NHS信托机构的800名员工。
这份400页的报告发现，如果医院能更好地照顾患者，156名未出生和新生儿以及6名母亲的死亡本可避免。
至少还有350人留下伤残或残疾。
该报告由前卫生大臣萨伊德·贾维德于2022年下令，由专家助产士唐娜·奥肯登进行。
报告调查了2012年至2025年间诺丁汉皇后医学中心和城市医院的产科护理情况，部分案例可追溯至2006年。
调查发现，医护人员经常忽视父母的担忧，持有种族主义态度，并在情况出错时未能注意或采取行动。
当患者死亡或受到伤害时，管理者没有承担责任或改变工作方式，并允许"有毒和欺凌文化"蔓延。
一位母亲兼活动人士萨拉·霍金斯当时作为理疗师在该医院工作，她的女儿哈丽特在同事的护理下不幸死产。
他们在六天的分娩过程中至少求助10次，但被拒绝入院。
霍金斯夫人周三表示："知道诺丁汉郡这么多家庭的伤害和死亡本可避免，这绝对令人心碎。"
"作为一名临床医生，我无法理解他们为何对我们和所有这些家庭这样做。"
医护人员最大的失误之一是他们经常不倾听女性意见或不认真对待家庭的担忧。
有人被告知，如果她们无法忍受疼痛，就不应该怀孕；还有人被要求"振作起来"。
在分娩情况恶化时，那些后来婴儿死亡的女性被拒绝剖腹产。
包括萨拉·霍金斯在内的其他人被告知在分娩期间待在家里放松，而后来证明她们需要医疗护理并应该住院。
一些员工被发现持有种族主义观点，认为亚洲女性对疼痛的耐受能力较差，或歧视吉普赛旅行者。
奥肯登表示："超过十年来，一致且痛苦地显现的模式是家庭不被倾听或相信。"
"妇女一再被本应照顾她们的工作人员拒之门外。"
严重问题在指挥链的更高层继续存在，管理者监督着有毒和欺凌文化，并掩盖不当行为。
据说初级员工和助产士害怕向顾问和管理者提出担忧。
奥肯登表示："文化是由高层设定的。"
"许多临床工作人员非常关心患者。"
"他们经常在长期人手严重不足、资源不足和承受巨大压力的条件下工作。"
"有毒文化得以形成并持续存在。"
"一小部分领导者被描述为已经'感染'了该部门。"
"欺凌被视为正常，发声是危险的。"
奥肯登表示，高级医院员工经常降级处理出错的案例，以避免调查并掩盖问题。
她说，至少有100起事件很严重但没有被正确记录。
她对悲痛的家庭说："这不是偶然的。"
"逻辑变成：如果我们决定这本可避免，那么我们就不必告诉家属。"
"本应被告知真相的家庭没有被告知。"
她说，如果婴儿死亡，医院并不总是妥善处理婴儿遗体。
在一个案例中，一名已故儿童被扔进装有临床废物的垃圾桶，违背了家属的意愿。
其他父母从太平间收到错误的遗体，还有一个家庭的婴儿与一名陌生成年人的遗体放在同一个冷冻柜中。
数十个受丑闻影响的家庭周三聚集在诺丁汉的一家酒店，听取奥肯登的调查结果。
他们表示，当地医院令人震惊的失误已经摧毁了他们对医疗服务的信心。
菲利西蒂·贝尼恩在剖腹产手术中意外被切除了膀胱，她说："作为一名受伤的母亲，我不得不经常使用NHS，但我对它零信任。"
"我认为我们大多数人都不再信任医生，进入任何医疗环境都是一种创伤。"
"当你去医院时，你处于最脆弱的状态。"
"但我们别无选择，因为这是NHS（国家医疗服务体系）。"
艾米丽·斯特朗补充说："我的女儿凯特琳幸存下来，但去年她被送入重症监护室13次。"
"这很困难，但你别无选择。"
"你只能希望有一天你会被倾听，不再被忽视、轻视或边缘化。"
"这并不容易。"
诺丁汉产科家庭在联合声明中表示："我们怀着深深的悲伤和强烈的愤怒得知产科丑闻的真实规模和程度。"
"唐娜·奥肯登和她的审查团队揭露了不安全的做法、文化失误、种族主义和令人厌恶的领导。"
"感觉产科和新生儿服务的各个方面在这次审查中都未能幸免。"
"大量高级员工选择不参与此次审查的事实令人震惊。"
"你们已经证明，产科安全对你们来说不重要，但自我保护很重要。"
"高级领导和监管机构需要质疑你们是否适合为我们的NHS工作。"
他们现在呼吁对NHS的产科护理进行法定公开调查，覆盖所有医院，并使证人提供证据成为法律要求。
家庭和奥肯登还抨击了未能及时介入的员工监管机构——英国医学总会和护理与助产士协会。
针对该报告，卫生大臣詹姆斯·默里表示："我们必须迅速采取行动。"
诺丁汉报告发布仅几天后，另一项调查将于下周结束，该调查涉及全国14家医院信托机构的产科护理。
预计这将揭示NHS中普遍存在许多相同的失误。
调查已经发现，什鲁斯伯里和特尔福德、莫克姆湾和东肯特的医院丑闻中，数百名产妇和婴儿受到伤害。
卫生部昨天宣布，将在产科诊所强制实施"第二意见"权，即所谓的"玛莎规则"。
默里说："没有任何家庭应该与本应照顾和保护他们的系统抗争——这就是为什么玛莎规则如此重要。"
"它为担忧的母亲或家庭成员提供了一种方式，在为时已晚之前发出警报。"
"我希望全国的家庭在走进产科环境的大门时感到安全。"
诺丁汉调查的家庭表示，他们认为这在他们的案例中不会产生影响。
患者协会首席执行官雷切尔·鲍尔表示："我们有机会在一代人中彻底改变英格兰的产科护理。"
"这个机会绝不能被浪费，妇女和家庭必须参与编写应对措施，而不是在最后被带入来验证已经做出的决定。"
NHS英格兰首席助产士凯特·布林沃思表示："我对诺丁汉妇女和家庭所经历的心碎损失、悲痛和痛苦深表歉意。"
"他们勇敢地发声，他们的声音必须成为NHS如何回应的核心。"
"我们已经引入了新的国家临床标准，有助于防止伤害并确保妇女更快获得紧急产科护理，诺丁汉的地方领导和工作人员正在努力解决这些失误。"
"然而，这份报告显示了仍需改变的规模。"
皇家助产士学院首席执行官吉尔·沃尔顿表示："这份报告揭示了十多年来的领导和制度性失败。"
"失败的核心是一个拒绝倾听女性、家庭以及多年来发出警报的助产士的医疗系统。"
"有毒文化、不良行为、欺凌和种族主义在产科护理或NHS中都没有立足之地。"
诺丁汉大学医院NHS信托机构在一份声明中表示："我们向在我们的服务中遭受伤害、损失、创伤或痛苦的妇女和家庭表示毫无保留的道歉。"
"我们辜负了你们，我们接受对我们失误的责任。"
"尽管还有很多工作要做，但我们已经做出了重要改变，我们相信我们的服务现在更安全、更友善、领导更好。"
母亲菲利西蒂·贝尼恩补充说："我们现在已经过了承诺的阶段，我们需要真正改变。"
我们的女儿在同事忽视10次危机求助后死亡
理疗师萨拉·霍金斯和顾问丈夫杰克在诺丁汉NHS信托机构工作期间怀上了哈丽特。
他们相信同事会很好地照顾他们，但当萨拉在2016年近乎一周的分娩过程中感觉不到婴儿活动时，她们的担忧被忽视了。
这对夫妇给医院打了10次电话，去了两次医院，但被告知要放松并待在家里。
当母亲和婴儿最终在分娩第六天被收治时，助产士难以找到哈丽特的心跳，扫描显示她已经死亡。
又过了九个小时，她才被确认死产。
这对夫妇被告知哈丽特死于感染，但他们质疑信托机构的调查结果，一项独立调查发现她的死亡"几乎肯定可以避免"，并列出了家庭护理中至少13项失误。
他们在2021年获得了280万英镑的赔偿。
在报告发布前，杰克·霍金斯博士表示："我的心碎了，我的第一个女儿哈丽特不在了。"
"她本应活着，然而，10年后，我们的许多问题仍未得到解答，没有一个人被追究责任。"
我们的儿子在员工拒绝剖腹产请求后死亡
艾米·斯图登斯基和瑞安·帕克在诺丁汉城市医院的工作人员拒绝他们的剖腹产请求后，失去了他们仅两天大的婴儿奎因。
2021年怀孕期间，母亲艾米多次出血，并在第四次时被救护车送往诺丁汉的医院。
据报道，她的救护车记录丢失，产科工作人员拒绝为她进行剖腹产，称："你以前生过孩子，你可以再做一次。"
医护人员未能告诉她，他们怀疑胎盘过早从子宫脱落，限制了未出生奎因的氧气供应——他的心率表明他处于窘迫状态。
艾米最终痛苦不堪，遭受了大出血，然后昏倒，醒来后接受了紧急剖腹产。
她总共失去了四升（七品脱）血液，需要两次输血。
医生最初说他们的儿子很好，但不让新父母看孩子10小时，然后才承认他病情极其严重，可能无法存活。
奎因在他们怀中两天大时去世。
斯图登斯基女士说："他们从我们这里夺走了与他共处的时光，我们永远不会原谅他们这一点。"
2022年的一次死因调查发现了他们护理中的"一系列错误"，诺丁汉大学医院去年承认对此案和另外两起案件的刑事指控，被罚款160万英镑。
奥肯登团队的一些关键发现包括：
- "新生儿护理中的失误可能导致婴儿长期脑损伤和不良神经发育结果"的多个案例。
- 该信托机构多年来存在"欺凌和有毒文化"，工作人员之间存在"小圈子"，未被制止，导致女性接受的护理不足。一名工作人员表示，"不良行为和有毒文化被视为正常"，这对"分娩室的女性非常残忍"。
- 多个"对打电话求助的女性进行电话风险评估不力"的案例，以及" discourage women to attend in-person"的文化。
- 事件"经常评级过低"并关闭，导致"对严重伤害认识不足，并限制升级为严重事件调查"。
- 对第一语言不是英语的女性沟通不足。工作人员描述了种族主义和"将黑人女性标签为太吵、要求太多"的种族主义态度。
- 一些患者收到了应该当面就诊的电话。"在几个案例中，这些失误的后果是严重且不可逆转的。"
- 工作人员描述了经常"超出安全容量"工作。
- 一些患者描述了镇痛不足，其中一人说："这感觉很残酷...创伤性...他们对我大喊... '你需要振作起来'..."
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