引言
卒中后认知障碍(PSCI)被定义为卒中后任何认知领域的功能障碍：执行功能、记忆、语言、视空间能力、视结构能力或整体认知功能。卒中后痴呆(PSD)被定义为卒中后发生的任何痴呆：血管性痴呆、阿尔茨海默病或其他退行性痴呆，或混合性痴呆。PSCI和PSD的概念通常指症状性卒中后发生的状况，神经影像学检查显示相应的缺血性发现。此外，看似无症状的卒中——在有或无症状性卒中的患者中常见的偶然发现——也增加了脑血管负担。
尽管PSCI和PSD可能不完全是血管性起源，但至少可以部分被视为血管性认知障碍(VCI)的类别。1 VCI已被提议作为一个总括术语，用于识别与血管病理相关的广泛认知和行为变化。2 VCI最常见的原因是小血管疾病、大血管疾病和可能为皮质或皮质下的战略部位梗死。3 VCI也可能是低灌注、出血和遗传性疾病（例如伴有皮质下卒中和脑白质病的常染色体显性遗传性脑动脉病）的结果。所有这些VCI亚型都可能在卒中后出现。
磁共振成像的广泛应用影响甚至可能夸大了认知障碍背后血管负担的估计，因为在神经影像学中血管变化比退行性变化更为明显。4 另一方面，根据血管病变的位置，它们可能比表面看起来更具破坏性，干扰多个远端区域之间的连接。例如，基底节和深部白质的病变会损害额叶-皮质下网络，并与执行功能障碍相关。5 丘脑是另一个战略部位梗死的例子，除执行缺陷外，也可能导致遗忘功能障碍。6
根据流行病学研究，7,8 首次认知评估的时间从指数卒中后7天到20个月不等。卒中后3个月的评估已在研究中被广泛采用，这与使用改良Rankin量表评估患者功能状态的常规实践一致。9 PSCI和PSD队列的纵向随访时间长达25年。10
卒中后认知障碍的病程和预后
PSCI和PSD的主要决定因素是年龄增长、教育水平低以及卒中前认知障碍或依赖。11 标准化问卷如《老年人认知衰退知情者问卷》可用于评估卒中前认知状态，以区分新发PSCI与卒中前状况。12,13 卒中前痴呆已被证明与内侧颞叶萎缩和家族史相关。14 然而，从研究中排除卒中前认知障碍的患者并不一定排除所有具有阿尔茨海默病病理的患者。15
卒中似乎能够引发血管性加重，增加具有例如亚临床阿尔茨海默病的患者临床诊断为痴呆的可能性。2 尤其在老年人中，新发缺血性脑血管疾病与阿尔茨海默病病理相关的痴呆临床表现有关。16 有研究提出，微血管病引起的载脂蛋白E泄漏可能代表脑血管疾病和阿尔茨海默病之间的病理发生联系。17 退行性成分似乎在早发性PSD中尤为重要，这指的是卒中后立即发展的痴呆。18
PSCI和PSD中的一个重要方面是先前卒中的影响。一些研究将多次卒中确定为从PSCI过渡到PSD的中心原因，14 而另一些研究则强调脑白质变化、高血压和脑实质及血管中淀粉样沉积的累积效应。19-21 如多中心欧洲合作研究——老年白质病变与残疾研究(LADIS)所证明的，21 严重的白质变化预测全球功能快速下降，在3年随访中依赖风险增加一倍以上。所有三种机制可能都具有重要性，并为预防策略提供目标：退行性机制；复发性卒中；以及小血管疾病的进展。
无痴呆的认知障碍是一种可能逆转的状况；约16%-20%的伴有认知障碍的老年卒中患者在随访期间有所改善。22-24 然而，无痴呆的认知障碍与卒中后功能独立性和生存的不良预后相关。25 特别是执行功能以及视空间/结构能力的缺陷，与55-85岁卒中患者队列中平均生存期从约10年降至6年相关。25
当缺陷严重到符合痴呆标准时，预后变得有害，尤其是因为对二级预防的依从性下降和复发性卒中风险增加。26 多项研究表明，调整血管危险因素和卒中严重程度后，PSD独立地与卒中后死亡率增加相关。12,13,27 目前尚不清楚与标准治疗相比，更积极地治疗血管危险因素能在多大程度上改善PSD的预后。小皮质下卒中二级预防试验的新兴结果将解决这个问题，比较强化血压控制与标准血压控制，并将预防复发性卒中和减少认知下降作为主要结果进行研究。28
影响流行率和发病率的因素
据公认，约三分之二的卒中患者出现任何认知下降（即认知障碍或痴呆）。11 三分之一的患者发展为痴呆，11,14 流行率和发病率在卒中后第一年内最高。11,23 然而，PSCI和PSD的流行率因研究的异质性而有所不同。这种异质性主要由三个因素解释：研究是基于医院还是基于人群；是否包括或排除了卒中前痴呆患者；以及是否仅包括首次卒中、仅复发性卒中或两者都包括。14 样本中卒中解剖位置的分布也是可变的，会影响结果。14
其他可变因素包括研究人群的年龄、认知评估的时间以及不同的排除标准（例如失语症的存在）。由于血管性痴呆是PSD最重要的类别，用于血管性痴呆的诊断标准极大地影响了确切的流行率。多项研究表明，当使用美国国家神经疾病和中风研究所-国际神经科学教学与研究协会(NINDS-AIREN)标准时，卒中后血管性痴呆的流行率最低，而当应用《精神疾病诊断与统计手册》第三版(DSM-III)和《国际疾病分类》第十版神经学适应版(ICD-10-NA)标准时最高。23,29 NINDS-AIREN标准要求影像学显示脑血管疾病证据，而DSM-III和ICD-10-NA不需要此类直接证据。在大多数关于卒中后认知下降的研究中，诊断缺乏神经病理学验证，导致诊断存在一定程度的不确定性。30
卒中后痴呆的流行率和发病率
Leys等人11 在他们2005年的综述中表明，在基于社区的研究中，PSD的流行率约为30%，而在基于医院的研究中，流行率范围从6%到超过32%。发病率研究表明，卒中使痴呆风险加倍，且此风险在卒中后6-12个月内最高。此外，卒中后延迟性痴呆（包括假定的阿尔茨海默病）的风险也加倍。综述的流行病学研究的随访时间长达36个月。
Pendlebury和Rothwell14 的系统综述和荟萃分析表明，PSD流行率范围为7%-41%——较低百分比出现在首次卒中患者的基于人群的研究中，较高百分比出现在包括卒中前痴呆的复发性卒中基于医院的研究中。在首次卒中患者中，10%很快发展为新发痴呆，超过三分之一的患者在复发性卒中后患有痴呆。基于医院的研究随访主要持续长达1年，而基于人群的研究中，随访延长至25年。
卒中后认知障碍的流行率
大多数关于PSCI的研究在评估整体认知状态时使用了简短的筛查措施——例如简易精神状态检查(MMSE)或简短精神测试31——而非更详细的神经心理学评估。因此，卒中患者多方面神经心理学症状的全部流行率仍有待详细发现。
在赫尔辛基卒中衰老记忆32 队列中，对55-85岁患者在指数卒中后3个月进行了全面的神经心理学评估。这显示83%的患者在至少一个认知领域出现障碍，50%的患者在多个（≥3）领域出现障碍。在临床恢复良好的病例中（改良Rankin量表≤2），任何认知缺陷的流行率仍为76%（Hietanen等人，未发表数据，2014）。总样本中只有29%，临床恢复良好的病例中只有13%在MMSE上得分低于25。12年随访显示，认知障碍，特别是执行功能和视空间/结构能力，与生存率差相关。25
悉尼卒中研究15 分析了卒中患者的VCI和血管性痴呆的神经心理学特征，包括有先前卒中史的患者。五分之二的患者在卒中后3-6个月被诊断为血管性轻度认知障碍，五分之一的患者符合痴呆诊断标准。在认知障碍患者中最受影响的领域是抽象能力、心理灵活性、信息处理速度和工作记忆。
在南伦敦卒中登记处，33 首次卒中后3个月使用简短精神测试评估认知障碍，并在随后14年进行年度随访。总体流行率保持相对稳定：3个月时为22%；5年时为22%；最后，14年时为21%。认知障碍的显著渐进趋势与小血管闭塞和腔隙性梗死相关。
Makin等人34 最近关于腔隙性卒中后认知障碍的综述显示，约30%的患者在腔隙性卒中后4年内发展为认知障碍，这一比例与非腔隙性卒中相当。因此，在LADIS中，35 3年随访期间新腔隙的数量与进行性认知障碍相关，表现为执行功能以及速度和运动控制的下降。Edwards等人36 在他们的系统综述中发现，腔隙性卒中后的认知障碍涉及多个认知领域。在一项尸检研究中，37 特别是丘脑、基底节和深部白质的腔隙与认知下降相关。
诊断
卒中后认知评估的标准参考方法是神经心理学检查。在研究中，通常在卒中后3个月进行，但在临床实践中更早进行，从卒中后1周到1个月。然而，神经心理学评估并非对所有卒中患者都可获得，且患者可能在急性期因残疾或疲劳而无法完成测试。PSCI和PSD的简短筛查测试已在诊所和研究中使用，但对于哪种测试最合适尚无共识。值得注意的是，筛查测试是为老年患者开发的，旨在筛查已经符合痴呆标准的认知障碍。在较轻的病例中，测试的敏感性不足是明显的。
MMSE被广泛使用，但对轻度认知障碍和执行功能不敏感。38-40 简短精神测试也是如此，它有两种变体：Hodkinson十点简短精神测试和缩短的四项测试。30 蒙特利尔认知评估(MoCA)2 更可靠，因为它还包括执行和注意力任务，但其对轻度认知障碍的总体敏感性仍然有限。MoCA最初由NINDS-加拿大卒中委员会协调标准提出，用于流行病学研究中检测VCI。2 最近在临床环境中的研究表明，卒中后5-9天的MoCA评分与6-9个月时痴呆的发生独立相关。41
剑桥认知检查(CAMCOG)及其简短版本，鹿特丹-CAMCOG，是用于检测从轻度认知障碍到痴呆范围认知缺陷的简短神经心理学测试组合。42 虽然最初设计用于检测原发性退行性痴呆，但它们已被用于检测PSCI。在最近一项基于人群的研究中，43 CAMCOG记忆子量表准确预测痴呆，但非记忆量表准确性较低。
在LADIS环境中，阿尔茨海默病评估量表认知子量表和血管性痴呆评估量表认知子量表(VADAS-cog)44 进行了比较，以确定它们是否能区分三组白质变化——轻度、中度和重度。45 VADAS-cog，特别是测量处理速度和执行功能的附加测试，与白质变化有高度显著的关系。
Lees等人46 最近比较了在急性卒中环境中筛查认知障碍和谵妄的几种简短测试的准确性，使用MoCA作为认知功能的参考标准，使用混乱评估方法评估谵妄。46 结果表明4-A测试47 是谵妄和认知筛查的有利选择。4-A测试由四个基于直接评估和观察的组成部分组成，能够区分谵妄和认知障碍。作者得出结论，在急性卒中中，非正式的认知和谵妄评估是不够的，但不幸的是，现有评估工具并非专门设计用于急性卒中。需要进一步的测试准确性评估，以就卒中幸存者中认知障碍检测的最佳筛查测试达成共识。
治疗
由于PSCI和PSD的异质性，其潜在治疗策略范围从预防新卒中和预防白质变化，到治疗高血压以及其他潜在的血管危险因素，同时预防淀粉样沉积。2,16 目前没有专门针对PSCI和PSD患者进行的治疗试验。实践中，应用VCI和血管性痴呆的治疗指南，而在阿尔茨海默病或混合性痴呆的情况下，目标是解决胆碱能缺陷。根据卒中预防指南选择抗血小板药物（阿司匹林，或阿司匹林加双嘧达莫，或氯吡格雷）和抗凝治疗。然而，重要的是要注意，除了急性期使用阿替普酶的治疗外，美国食品药品监督管理局(FDA)尚未批准其他卒中治疗方法。
血管危险因素（高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、心房颤动和其他心律失常）的管理至关重要，但关于这如何影响认知障碍病程的证据很少。培哚普利预防卒中复发研究(PROGRESS)和PROGRESS磁共振成像子研究表明了抗高血压治疗在预防白质变化方面的重要性，48,49 显示血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂的给药延缓了有临床卒中患者的白质变化进展。
针对VCI的特定治疗试验集中在血管性痴呆上，使用NINDS-AIREN标准。50 多奈哌齐、加兰他敏和美金刚已显示出适度的认知改善，但这并未反映在全球功能上。51-53 VCI和血管性痴呆在欧洲（欧洲药品评估局）或美国（FDA）都不是任何药物治疗的官方适应症。在混合性痴呆（阿尔茨海默病与血管成分结合）中，加兰他敏似乎能改善认知和全球功能。54
在PSCI和PSD中，有效治疗相关疾病（如抑郁、谵妄、睡眠障碍和疼痛）很重要。目前正在进行多项关于卒中后抑郁治疗的试验。例如，氟西汀已被证明对认知和运动恢复都有影响，55 之前一项关于舍曲林的小型研究表明其对执行功能测试有益。56 正如Alexopoulos等人57 关于抑郁-执行功能障碍综合征所述，执行功能障碍（而非其他认知异常）似乎影响老年抑郁的病程。57 卒中后第一周的谵妄与3个月时痴呆风险升高相关，58 必须及时治疗以最小化此风险。卒中后疲劳也加剧PSCI，34 虽然治疗具有挑战性，但可以通过例如管理睡眠障碍来努力改善。
Cochrane综述回顾了非药物干预（主要是认知康复），但结论是需要更多关于这一方面的研究。50 体育活动已被确定为促进中枢神经系统结构完整性的促进因素，表明体育活动可以抵消与年龄相关的下降。59 一项为期4年的临床试验测试运动干预，以认知功能为次要结果，预计将在不久的将来提供更多相关信息（老年人生活方式干预和独立性研究）。60
结论
认知障碍对所有年龄段患者的卒中后恢复构成严重威胁，损害工作能力，导致早期依赖。全面的神经心理学评估是诊断PSCI的最佳工具。如果使用简短筛查措施，重要的是要意识到它们主要用于诊断老年患者的痴呆，这可能使较轻的状况未被诊断。PSCI和痴呆的治疗基于有效治疗血管危险因素，包括必要时进行生活方式调整。治疗相关疾病如抑郁和谵妄对于预防和管理PSCI和痴呆都很重要。早期识别这些状况至关重要，因为当缺陷严重到符合痴呆标准时，预后变得有害。未来研究需要调查的关键问题是不同危险因素在从PSCI过渡到痴呆中的作用。
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