1 引言
中风后上肢功能障碍严重影响日常生活活动能力(ADL)和生活质量，是康复治疗的主要挑战之一(1)。神经肌肉电刺激(NMES)被开发用于改善脑卒中患者的偏瘫上肢运动功能，研究表明其可有效增强上肢运动能力和ADL表现(2,3)。然而NMES存在刺激疼痛和电极放置耗时等局限性，因其需要使用表面电极进行刺激传递。
近期研究证实重复性周围磁刺激(rPMS)的治疗应用，该技术通过反复刺激周围神经和肌肉来改善运动功能和痉挛状态。周围磁刺激能够优先激活深层运动和本体感觉神经结构，同时规避皮肤痛觉传入(4)。研究显示当NMES和周围磁刺激产生相同关节运动时，后者引起的疼痛显著减轻(5)。
已有报告证实rPMS在改善急性和亚急性脑卒中偏瘫患者的上肢运动功能方面具有疗效，通过Fugl-Meyer评估(FMA)测量显示功能改善(6-8)。然而针对慢性期脑卒中偏瘫患者的随机对照试验荟萃分析显示，中风后时间对治疗效果具有显著影响，慢性期患者未表现出显著运动功能改善，提示治疗效果存在时间依赖性(9)。
此外，尽管rPMS对近端肌群功能改善具有一定效果，但对远端肌群功能改善的证据尚不充分，且关于其ADL改善效果尚未形成统一结论(10)。因此，rPMS对慢性中风患者远端肌群的上肢运动功能和日常生活活动能力的影响尚未得到充分研究。
本研究旨在扩展关于rPMS对慢性中风偏瘫患者远端上肢肌群治疗效果的证据。通过AB设计，研究rPMS作用于远端上肢肌群对单例慢性中风患者的运动功能和日常生活活动能力的影响。
2 病例描述
受试者为70余岁男性患者，脑出血中风后已4,613天（约12年7个月）。其患侧上肢仅能抬至乳头水平，手指分离运动困难，膝口试验评分为2分，指试验评分为1C（卒中障碍评估量表SIAS）(11)。患者每年接受肉毒毒素注射治疗上肢痉挛。本报告在肉毒毒素治疗6个月后引入rPMS以改善上肢运动功能。
3 方法
3.1 研究程序
本研究经批准作为特定临床研究注册于日本临床试验注册中心（注册号：jRCTs042180062），受试者签署知情同意书。研究采用AB设计包含三个阶段：A期（假刺激）、B期（真实刺激）及随访期，各持续3周。A期和B期每周进行3次刺激，共9次干预。两阶段期间患者均接受门诊康复治疗，包括40分钟物理治疗和职业治疗。物理治疗包含患侧下肢牵拉训练和步态训练，职业治疗包含患侧上肢牵拉训练和物品操作训练。
3.2 评估指标
所有评估由职业治疗师采用单盲法进行。评估时间点包括干预前、A期后、B期后及随访期（B期后3周），评估时点标准化以分析干预效果（图1）。评估指标包括改良Ashworth量表(MAS)(12)、关节活动度(ROM)、FMA、简易手功能评估(STEF)(13)和加拿大职业表现量表(COPM)(14)。STEF由日本开发，包含10种不同形状和尺寸物品的操作任务，每项按完成时间评分10分，超时记0分，子测试包含大/中/小球体、矩形块、中/小立方体、木/金属圆盘、布料和别针。
4 结果
改良Ashworth量表：腕伸肌痉挛评分从干预前1分降至B期后0分，疗效持续至随访期。
关节活动度：各阶段均未观察到变化。
Fugl-Meyer评分：干预前/后分别为40/41（A期）、44（B期）和45分（随访期），B期后改善并维持至随访期。
STEF评分：按时完成项目数1→1→3→4项，总分1→4→3→5分。
COPM评分："开合袋子"满意度从6→7→8→8分，操作性6→7→7→8分；"文件处理"满意度3→3→5→5分，操作性5→5→6→7分；"系衬衫纽扣"满意度保持6分，操作性3→3→5→5分。总满意度15→16→19→19分，操作性14→15→18→20分。患者报告完成既往需协助的日常活动时信心增强。
5 讨论
本研究通过AB设计观察rPMS对慢性中风偏瘫患者的疗效。假刺激阶段未见变化，真实刺激后多项参数改善。尽管存在安慰剂效应可能，但改善仅出现在真实刺激阶段，提示rPMS具有特异性效果。患者持续接受常规康复治疗但未见功能改善，治疗效果应归因于rPMS而非传统疗法。肉毒毒素治疗效应已消退（半衰期3-4个月），对结果影响可忽略。
rPMS改善痉挛程度（MAS评估），与NMES通过拮抗肌刺激降低痉挛的机制不同，本研究直接刺激痉挛肌群，结果显示MAS评分下降，支持rPMS对痉挛肌的直接作用机制。既往研究显示rPMS可降低健康人群的H/M比值和痉挛患者腕指屈肌痉挛(21)，但本研究未进行神经生理学评估，后续研究应纳入H/M比值和肌电图等指标。
干预前FMA评分40/66（中度瘫痪），达到临床重要差异值（MCID）4分(23)。结果显示B期后改善，提示rPMS可改善中度运动障碍患者的上肢功能，即使在慢性期通过适当干预仍可获益。STEF评分虽无明确MCID值，但与其他客观（FMA）和主观（COPM）指标改善一致，显示上肢功能使用增强趋势。
COPM MCID为2分(14)，真实刺激后达标。患者报告完成包装开合和文件处理等既往需协助的任务时信心提升，反映功能独立性和参与度增强。既往研究显示COPM满意度变化与精细手功能改善相关(25)，支持本研究观察。
既往研究显示慢性中风患者上肢功能改善窗口期为9个月内(26)，14周达峰值(27)，3年后无改善(28)。本案例病程超过12年，rPMS仍带来功能改善，提示每周3次高频干预可突破慢性期恢复瓶颈。本结果补充了既往研究(29,30)的不足。
6 结论
重复性周围磁刺激可改善慢性中风偏瘫患者的运动功能、痉挛程度和日常生活活动能力。【全文结束】
