在过去的四十年中，HIV治疗领域出现了几次改变游戏规则的重大事件。20世纪80年代末抗逆转录病毒疗法的初步发现、90年代末有效抑制疗法的开发，以及21世纪初抗逆转录病毒疗法的广泛推广，已将HIV从一种致命疾病转变为对许多人来说可管理的状况。这些进展极大地改善了HIV感染者的寿命和生活质量。
然而，重大挑战依然存在。获得护理的机会仍然不均等，而且每天服用一片药维持一生可能很困难。同时，我们尚未达到另一个关键里程碑：防止新的HIV感染。虽然新HIV感染的数量已显著下降——从2010年到2022年间下降了57%——但许多南非人仍处于风险之中。
暴露前预防（PrEP）在2010年代首次引入时，标志着HIV预防的一个重大转折点。PrEP提供了在暴露前对HIV的高度有效保护。但与治疗一样，每日口服PrEP也面临挑战，包括获取难度、污名化以及每天服药的困难。
现在，一种新工具正在这场战斗中崭露头角。
来那卡帕韦（LEN）已正式进入南非市场，标志着一个重大的科学里程碑，有可能在全国范围内改变HIV预防。LEN是一种每半年注射一次的PrEP形式，在临床试验中取得了显著成果，包括在南非和乌干达的女性和青春期女孩中显示出近100%的HIV预防效果。通过在血液中维持六个月时间的抗逆转录病毒药物保护水平，它提供了一种强大的新方式来保持防护。
现实世界的效果
PrEP多年来一直以药片形式提供，但每日口服PrEP要求处于HIV风险中的人每天服用药物，而他们并没有这种疾病。可以理解的是，这可能使保持剂量一致性变得更加困难，从而降低了其在现实世界中的效果。
像LEN这样的每半年一次注射可能会改变这一点。因此，它已经引起了巨大兴奋并被广泛誉为终结HIV斗争中的历史性突破，这并不令人意外。
然而，历史表明，临床试验的成功并不总是转化为现实世界的影响。虽然围绕LEN在南非推广障碍的讨论主要集中在公平性、可及性和覆盖范围上，但仅有可用性不足以防止新的感染。我们在新冠疫苗推广过程中学到了这一教训——拥有一种有效工具并不能保证人们能够并愿意使用它。
为了确保像LEN这样的创新实现其全部公共卫生潜力，我们需要了解预防的人性一面。当药物与人们的信念、对风险的理解以及日常生活的现实相符时，人们更可能服用药物。如果我们希望这一突破产生真正影响，我们需要密切关注塑造HIV预防决策的行为因素。
那么，这在实践中看起来是什么样子的？
南非的历史塑造了人们今天如何与医疗保健互动。在种族隔离时期，黑人南非人的医疗保健是隔离和资源不足的，常常以治疗不当、获取机会有限和缺乏尊重的护理为标志。这些经历，加上持续存在的获取和质量问题，使许多社区感到被忽视和误解。在这种背景下，对新药物的怀疑并不令人惊讶，它植根于生活经验。
它安全吗？
当像LEN这样的新预防工具被引入时，人们自然会有疑问：它安全吗？有什么副作用？我是否被"实验"？对于那些经历过不一致护理或感到被医疗系统忽视和忽视的个人和社区来说，这些担忧更加沉重。
当人们不完全了解药物如何起作用，或怀疑它实际上不能保护他们时，这些担忧会进一步加剧。这些因素加在一起，使得即使是高度有效的创新也难以获得支持。
同时，许多人即使处于风险中，也不认为自己有HIV风险。这在女性、年轻人、男男性行为者以及那些在长期关系中信任伴侣可能创造虚假安全感的人群中尤为明显。例如，一项研究发现，只有38%的高风险男男性行为者认为自己处于中高风险，这意味着大多数人没有认识到自己的脆弱性。
LEN可能会简化依从性，但如果人们一开始就不觉得有必要服用它，那么这种好处就意义不大。
污名仍然是另一个强大的障碍。HIV预防仍然与对HIV状态和性行为的假设紧密相关。服用PrEP可能会导致评判，无论是被视为HIV阳性，还是被认为参与了被视为社会不可接受的行为，如滥交或吸毒。因为PrEP药物看起来与用于HIV治疗的药物相似，使用者容易受到同样的评判。而且，在许多环境中，获取医疗保健很少是真正私密的。即使是每半年一次的诊所访问也可能使一个人暴露于流言蜚语或审查之下，使得避免风险感觉比预防更安全。
这些模式很熟悉。即使是救命的治疗，如抗逆转录病毒疗法，仍然面临长期依从性的挑战，而预防工具——无论是安全套还是口服PrEP——都没有得到一致使用，尽管广泛可用。如果服用药物维持生命是困难的，那么预防（通常被视为不那么紧急）面临更大的障碍也就不足为奇了。
那么，我们能做些什么来克服这些障碍并确保LEN兑现其承诺呢？
首先，我们需要重新思考我们如何谈论HIV风险。公共卫生信息需要超越一般意识，直接与人们的实际生活经历对话。许多将从预防中受益的个人并不认为自己"处于风险中"，特别是在长期关系或日常社交环境中。预防需要被规范化，不是作为"其他人"的事情，而是作为常规健康的一部分。这意味着要从抽象的统计数据和基于恐惧的信息，转向相关的故事、现实生活场景和值得信赖的同伴声音。
常规且赋权的自我保健形式
其次，LEN应该被框定为不是对风险或错误行为的反应，而是一种常规且赋权的自我保健形式。将注射式PrEP整合到更广泛的性与生殖健康服务中——如避孕、计划生育、性传播感染筛查和青少年友好诊所——可以帮助使预防感觉像是照顾健康的标准部分，而不是单独或污名化的东西。
重要的是，LEN将挑战从每日服药转变为不同的东西：在一段时间内保持与护理的联系。每半年一次的注射可能会减轻每日依从性的负担，但它仍然要求人们回到诊所，与提供者保持关系，并感到舒适地与医疗系统互动。这使得信任、可及性和护理连续性比以往任何时候都更加重要。
这就是为什么清晰、透明、社区主导的教育至关重要。人们需要关于药物如何起作用、其安全性、可能的副作用以及如果后续注射延迟会发生什么的直接信息。当这些信息来自值得信赖的来源时，如社区卫生工作者、同伴教育者或当地组织，这种信息最有效。同时，医疗保健提供者不仅需要具备临床知识，还需要具备以非评判性、尊重的方式沟通的技能，并对年轻人和边缘化社区的需求做出响应。
LEN有潜力重塑南非的HIV预防。但它的成功不仅取决于疗效。同样重要的是人们是否感到知情、受到尊重并愿意在一段时间内保持参与护理。
展望未来，LEN也可能预示着HIV治疗的更广泛转变。早期研究表明，长效治疗计划可以帮助病情得到良好控制的HIV感染者以更少的频率服药保持健康。这为HIV感染者提供了更容易、负担更轻的长期治疗选择的可能性。如果正在进行的试验继续提供有希望的结果，现在正在重塑预防的同一创新可能很快也会简化治疗。
最终，教训很明确：如果LEN要产生有意义的差异，必须同等关注确保人们理解它、信任它、感觉它与自己相关，并能够在日常生活的现实中使用它。
如果他们未能考虑人类行为的关键影响，即使是前景最光明的创新也不太可能带来它们承诺的有意义的变化。
Lucy Wagner是开普敦大学行为医学中心的研究心理学硕士候选人和内容管理员。John Joska教授是格鲁特舒尔医院临床服务（精神病学）主管和行为医学中心主任。Dr Amelia Stanton是波士顿大学心理与脑科学系的临床心理学家和助理教授。Devisi Ashar是波士顿大学心理与脑科学系的研究技术员。Stephan Rabie副教授是行为医学中心的心理学家和首席研究官。
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