Crystal McEntire过着两种生活。每天清晨，她起床照料位于德克萨斯州狭长地带顶端的家族牧场，那里饲养着一群红安格斯牛。但上午的农活结束后，她换上药房工作服，驱车26英里前往Wheeler县的Hyland's药房——这是她拥有的两家药房之一——她将这段路程描述为“减压时刻”。“这完全取决于心态，因为确实很累。在药房时，我专注于药房；在打理牛群时，我就专注于把牛赶进通道，”McEntire说。
McEntire从未计划同时经营养牛生意和药房。但自2009年开业以来，药房利润不断下滑，她不得不依靠家族在俄克拉荷马州Sweetwater边境经营的McEntire Red Angus养牛场来补贴药房。
McEntire的困境并非个例。过去十年间，得克萨斯州一直在应对药房关闭问题。2023年，该州60%的县没有药房。到2025年，超过430万德州人生活在药房沙漠中——他们去药房的路程比去超市还远。根据得克萨斯州药房协会的数据，得州每周就有一家药房关闭。
Dana Tilton在拉伯克以东约67英里的Spur镇经营着Dana's药房。她最近配了一单胰岛素处方，进价414.21美元，而PBM只报销了403.16美元，顾客无需自付，这意味着她亏损了11.05美元。
得克萨斯论坛报联系了美国最大的三家PBM——Optum Rx、CVS Caremark和Express Scripts，它们控制着美国80%的处方药理赔。这些公司回复称，他们正在尽最大努力支持独立乡村药房，并非以不公平的报销率将其赶出市场。Optum Rx在声明中表示：“药房是医疗保健中最常被使用的福利，社区和独立药房是必不可少的医疗服务提供者，尤其是在乡村和 underserved 社区。Optum Rx通过基于成本的报销并与制造商定价行动保持一致来支持这些药房。”CVS Caremark的声明称：“仅去年一年，CVS Caremark就为客户节省了450亿美元的处方药成本，我们的客户保留率每年都在98%至99%之间。”该公司还表示，他们在得州雇佣了超过28,000名员工，运营着750家药房，每年为该州带来469亿美元的正经济活动。Express Scripts未回应置评请求。
乡村药房因收入流比企业药房和城市药房更少，受到的利润损失影响最为严重。如今，乡村药房正在采取新策略——比如养牛和开设礼品店——以求生存。PBM是“商人，不是药剂师。对他们来说这是生意。他们不像我这样对这些人投入感情，”Tilton说。
Hyland's药房和Dana's药房分别阻止了两个县沦为药房沙漠。如果没有这些药房，周边几个本就没有药房的县也将失去药品获取渠道。成为药房沙漠居民意味着无法稳定获得药物、疫苗接种和药剂师主导的护理，还意味着用药依从性更差，导致慢性病恶化和整体健康结果下降——俄亥俄州立大学的研究表明。Tilton说：“对有些人来说，我照顾过他们的爷爷奶奶，现在照顾他们的父母……他们是我的朋友和邻居。在大城市的大连锁店工作，你根本不认识那些人，也不了解他们的生活，不像我们在这些小城镇里这样。”
“我们必须养牛”
同时经营两项业务对McEntire来说很自然。她在农场长大，进入药学院后，平时上课，周末回家和丈夫一起照料牛群。McEntire效仿了父母的做法——他们也曾依靠养牛和石油钻井两项收入，互为安全网。2010年代初，Hyland's的营收曾支撑着McEntire Red Angus的运营；现在，养牛公司反过来支撑着药房。“当油田好时，牛群不好；当牛群好时，油田不好，”McEntire谈到父母的商业模式时说。“我觉得现在你必须多元化。要经营药房，我们必须养牛。”
McEntire并非唯一转向其他收入来源的独立药剂师。Tilton在Spur镇（人口900）的药房除了处方药和非处方药，还按需销售护发产品、服装、礼品等。如果她知道镇上即将有婴儿送礼会，就会囤积婴儿礼品。她还计划为顾客提供肉毒杆菌注射，正在获取执照。“每年都越来越难，竞争也越来越激烈，因为大邮件订购PBM太多了，”Tilton说。
对于Tilton和McEntire来说，作为独立药房老板，最困难的是PBM报销率太低。当顾客把保险卡交给药剂师时，PBM与药房之间的交易就开始了。顾客付款时，PBM已经决定了保险公司和顾客支付多少，以及药房得到多少报销。由于这些PBM控制着美国绝大多数处方药理赔，对于许多处方，药房别无选择，只能接受它们给出的费率。Tilton称之为“要么接受，要么放弃”，因为这是为许多顾客提供救命药的唯一机会——即使这意味着亏本卖药。“药剂师完全没有任何控制权，”Tilton说。“（PBM）知道发生了什么，我们却不知道。”
乡村药房并非唯一受PBM费率影响的机构。任何药房——无论是医院药房、企业药房还是邮购药房——的费率都极有可能由这三家PBM之一决定。德州2036（一家无党派智库）健康与经济流动政策主任Charles Miller说：“如果你规模较小、是独立药房、收入流更脆弱，你就更容易受到大实体进入系统时可能发生的强压行为的影响。我不会说这完全是乡村的故事，但乡村受影响的比例更高。”
乡村药房沙漠的后果
与城市药房相比，乡村药房服务的对象中老年人和低收入人群比例更高。它们不仅是取药的门店，更是社区中心，为当地居民提供各种帮助。例如，McEntire最近为一位顾客订购了他最喜欢的工装裤，因为他家里没有互联网，也没有信用卡。她回答过刚被告知患有癌症的焦虑病人的问题。McEntire说，很多时候，人们会出于熟悉感先去药房，而不是去急诊室。“我们与他们联系更紧密。我们不会只是转向下一个病人，”McEntire说。
McEntire和Tilton都将害怕造成药房沙漠作为坚持营业的主要动力。Tilton每天开车24英里到邻近的King县（一个药房沙漠），为一家有60张床位的养老院配药，因此关闭她的业务会产生连锁反应。俄亥俄州立大学的研究人员称，缺乏药房会导致人们要么不吃药，要么延长服药间隔。对于缺乏宽带服务的乡村德州人来说，邮购药房也不是可行选择。
McEntire有六名顾客离开Hyland's去企业药房或邮购药房取药，但她说，这六名顾客不久后都回来了。她认为这是因为乡村患者欣赏独立药房能更好地满足他们的特殊需求。例如，一对夫妇离开Hyland's后，因为沃尔玛总是只一次配一种药，导致他们每周要花两小时往返沃尔玛多次。McEntire说，独立乡村药房比企业药房和邮购药房提供更好的客户服务。她的一位患者被开了一种含有她过敏成分的降压药，McEntire发现了问题，并争取让保险公司覆盖更安全的药物。“我了解我的病人，知道她的问题，”McEntire说。“药房是一个可以杀死你或治愈你的行业。如果给你错误的药，会杀死你；如果给你正确的药，能治愈你。”
Tilton从未认真考虑过关店。她经营Dana's药房已有30年，计划在9年后70岁时退休。但如果找不到人接手，她宁愿一直经营到“实在干不动为止”，因为她不希望社区没有药房。McEntire则考虑过关闭她在Shamrock的第二家药房，但她知道如果那样做，她的员工将失去工资。“我知道他们需要工资来养家糊口，”McEntire说。“这是一个巨大的负担。”
提高报销费率透明度
德州立法者已通过多项法律，影响PBM与药房之间的关系，但未能解决PBM公平报销费率的根本问题。去年通过的一项法案为药房在与PBM的合同中提供了保护。另一项同样于去年通过的法案禁止了“禁言条款”，此前该条款阻止药剂师告知患者他们的药物在其他地方是否更便宜。但药剂师和倡导者认为，还能做更多工作来确保药房独立运营，无需依赖其他收入来源。得州药房协会主席RoxAnn Dominguez支持这两项法案，但表示州和联邦立法者需要通过法律，防止PBM少付药剂师费用，并提高PBM报销费率的透明度。她指出，俄亥俄州和加利福尼亚州等州正在采用固定费用PBM模式，即按每笔索赔支付固定、透明的费用，她认为类似系统在得州可能有效。“我认为大多数人只是想要透明度，”Dominguez说。“如果每个人得到的报酬相同，那么你真正竞争的将是服务，以及谁对患者做得最好。”
许多药剂师和倡导者希望彻底改革PBM系统。但Miller认为，支持改革的人应谨慎，不要将整个系统设计的责任归咎于任何个人或组织。“常见的是看着PBM说‘我们不喜欢PBM的做法’，然后下一个自然结论就是‘那个PBM行为不端’或‘我们不喜欢它’。最终，我们需要审视我们围绕PBM设计的规则，如果我们不喜欢它们的行为，那很可能是因为我们建立了一个糟糕的系统。”
与此同时，Tilton和McEntire将继续通过礼品店和养牛生意维持药房运营。最近，一家人工智能公司在Spur附近建设数据中心的计划获批。Tilton对由此带来的新商业机会感到兴奋，但这也可能吸引企业药房进入该地区，对她的生意构成潜在威胁。“这就是他们工作方法的一部分——试图把我们这些小人物赶走，”Tilton说。
披露：Texas 2036和德州药房协会曾是德州论坛报的财务支持者。德州论坛报是一家非营利、无党派新闻机构，部分资金来自会员、基金会和企业赞助商的捐赠。财务支持者不参与论坛报的新闻报道。完整名单见此处。
本文最初由德州论坛报发布，并通过与美联社的合作关系分发。
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