Ron Blankstein博士：大家好，我是Ron Blankstein。我是Brigham and Women's Hospital心血管成像项目的副主任、心脏CT主任和高级预防性心脏病专家，同时也是哈佛医学院医学和放射学教授。欢迎参加本次"保持步伐：实施斑块指导护理以转变冠状动脉疾病管理"的活动。
本项目由HeartFlow提供独立教育资助，但内容不受其干预。
我很高兴邀请到在ACC会议上的两位同事。Malissa Wood博士是Massachusetts General Hospital女性心脏健康项目的创始人，最近担任佛罗里达州Fort Myers Lee Health心血管服务线的首席医师执行官。我们还将听到Yale University School of Medicine医学副教授、心血管医学部副主任Nihar Desai博士的见解。
今天我们有一个精彩的讨论。Malissa和我将探讨冠状动脉疾病评估如何从主要基于狭窄的评估转变为纳入动脉粥样硬化斑块评估。在此过程中，我们对非阻塞性斑块的重要性有了更深入的了解。Malissa，为什么非阻塞性斑块如此重要？
Malissa J. Wood医学博士，美国心脏病学会院士（FACC）：以前，我们主要关注阻塞性斑块，而忽视了非阻塞性斑块。但现在我们意识到，非阻塞性斑块，特别是当其大量存在时，风险与阻塞性斑块相当。
Blankstein博士：这是一个非常关键的点。这也是许多最新声明的主题。最近一个令人兴奋的发展是我们现在有了人工智能（AI）技术支持的量化斑块技术，可用于冠状动脉CT血管造影。在ACC会议上已经展示了关于这一点的非常令人兴奋的数据，Nihar将为我们详细介绍。那么，让我们开始讨论一些新的指南和声明。Malissa，您认为我们应该从哪里开始？
Wood博士：由于您是2026年血脂异常指南的作者之一，我认为如果您能分享一下斑块在这些指南中是如何讨论的，将非常有帮助。
Blankstein博士：好的。让我们具体讨论一下斑块成像在新血脂异常指南中的作用。首先是钙化评分的作用。现在有一个I类推荐，特别针对中等或临界风险的个体，如果关于降脂治疗的决定不确定，可以使用钙化评分。在这种特定情况下，钙化评分有助于风险分层并指导治疗决策。此外，对于中等或高风险的成年人，我们有一个IIA类适应症。这些人群已经符合接受降脂治疗的标准，但如果对降脂治疗的强度存在不确定性，例如使用何种剂量的他汀类药物或是否添加其他治疗，钙化评分可用于细化治疗目标并决定治疗强度。
还有一项IIB类适应症是选择性使用冠状动脉CTA。这是我们经常被问到的话题，但对于可能具有高负荷非钙化斑块的患者，冠状动脉CTA可能很有用。这可能包括患有炎症性疾病、糖尿病、HIV的个体。我们最近还了解到，脂蛋白a升高的患者也可能具有较高负荷的非钙化斑块。因此，特别在这些人群中，冠状动脉CTA可用于指导风险评估和降脂治疗决策。
指南中的另一个新内容是，我们不仅可以使用斑块成像来决定治疗对象和治疗强度，现在还设定了治疗目标。治疗目标是贯穿整个指南的新主题，也适用于动脉粥样硬化成像。从这张幻灯片上，您可以看到低密度脂蛋白（LDL）胆固醇目标与斑块量的关系。具体来说，当个体有轻度斑块时，我们建议LDL目标低于100 mg/dL。如果有中度或重度斑块，建议将LDL降至70 mg/dL以下。还有一个可选建议，如果存在严重钙化（即钙化评分超过300），目标是将LDL降至55 mg/dL以下，因此我们可以对具有大量斑块的患者采取更积极的治疗。对于斑块量最高的患者，即钙化评分超过1000的广泛斑块患者，我们现在有一项I类推荐，要求LDL目标低于55 mg/dL。
因此，指南的概念是，斑块负荷越大，患者风险越高，我们在降脂治疗方面就需要更加积极。
Wood博士：既然我们已经回顾了血脂异常指南，如果我们能回顾一下美国心脏病学会（ACC）最近关于冠状动脉斑块的科学声明，将非常有帮助。
Blankstein博士：好的。除了指南之外，最近ACC发布了一份关于定量冠状动脉斑块分析的声明。当然，这是一个新领域，有很多热情，但也有很多未知数。该声明的作用是向临床医生和影像专家提供如何使用这些信息的指导。这又是一个热门新领域，关于如何使用这些信息存在很多不确定性。因此，在这份声明中，我们回顾了斑块分析背后的数据、潜在的临床适应症、技术的优势和局限性。我们还提供了如何在实际报告中报告定量斑块分析数据的信息。那么，影像报告现在需要包含哪些信息呢？
其中一条信息是提供关于适应症的指导。我们何时应该考虑斑块分析？从这张幻灯片上，您可以看到适应症是：对于在冠状动脉CT血管造影上已有视觉斑块证据的患者，添加斑块分析有助于加强风险评估并决定预防性治疗的强度。
这是一个这样的病例示例。这位患者进行了斑块分析。该特定患者有非阻塞性斑块，但当我们进行斑块分析时，总斑块量为507 mm³。当然，通过斑块分析，我们可以看到多少斑块是钙化的，多少是非钙化的。在这种情况下，约75%的斑块是非钙化的。但该领域的一个大问题是，这实际上意味着什么？在这张特定的幻灯片上，您可以看到该领域不同分类系统的表格。因此，对于这个斑块量约为500 mm³的患者，他将属于严重类别。
我想提一下我们在该声明中强调的斑块分析的一些优势和局限性。具体来说，与临床上我们通常进行的斑块视觉评估相比，当我们进行定量评估时，我们可能获得更客观且更可重复的信息。因此，我们知道斑块分析也可以改善风险评估，我们在ACC会议上展示了关于如何使用斑块分析来指导风险评估的非常有力的新数据。
但我们必须考虑一些重要局限性。首先，可能存在过度判定斑块的风险。这正是为什么在声明中，我们仅建议在有视觉斑块证据时进行斑块分析。另一个重要要点是，非常小体积的斑块可能在预后上没有意义。因此，我们实际上是在使用这种技术来识别具有大量斑块的患者。斑块分析确实需要极佳的图像质量。幸运的是，CT整个领域正在向更好的相机和更好的图像质量发展，但这是绝对必要的。最后，另一个重要局限性是需要更多标准化。有多个供应商进行斑块分析。他们以不同方式验证了不同的算法，您不能将来自任何一家供应商的结果与另一家供应商的结果进行比较，因为它们是根本不同的技术。如果在不同扫描仪上进行斑块分析，使用不同的扫描设置，也存在差异。因此，如果有人要比较两次扫描的结果（这在临床上我们做得不多，但在临床研究和临床试验中现在确实会这样做），确保斑块分析的实际CT扫描在相同的扫描仪上使用相同的设置进行非常重要。
Malissa，作为一名医生，斑块分析如何帮助您更好地照顾您的患者？
Wood博士：它为我们提供了精确的数据，使我们能够更积极地管理个体患者的风险，除了血脂异常指南提供的其他工具外。我们已经看到，通过早期开始血脂管理并长期控制，我们希望能够降低未来事件的风险。
Blankstein博士：很好。鉴于您作为服务线领导者的专业知识，我知道您在这方面有很多经验，您如何整合斑块数据（无论我们如何识别它，无论是来自钙化评分还是冠状动脉CTA斑块分析），从医疗保健角度如何利用这些信息来改善医疗服务交付？
Wood博士：众所周知，心血管诊所的就诊机会非常有限。我们实施的一项创新是创建了一个由执业护士领导的预防性诊所，预防性心脏病专家提供了非常有力的支持。我们知道我们的初级保健医生在管理钙化数据或现在的斑块数据方面面临挑战。因此，我们使用指南和算法，这是一种非常高效的方式，可以快速让患者得到就诊，因为他们通常在获得这些信息后会非常焦虑。
Blankstein博士：是的。
那么Nihar，在这次会议和之前发表的文献中，有很多关于斑块分析的数据。我们将请您为我们的观众总结一下这些内容。
Nihar R. Desai医学博士，公共卫生硕士：非常感谢Ron。我认为您和Malissa进行了非常精彩的讨论，为斑块分析和冠状动脉CTA的作用、我们在诊断、风险分层以及改变临床管理方面的科学现状奠定了基础。我想说，在这次会议和最近的出版物中，我们有许多令人兴奋的发展。我想带您了解其中一些。
我想与观众讨论并分享的第一个摘要实际上是来自Ron团队的数据，来自Massachusetts General Brigham冠状动脉CTA注册研究。该团队研究了超过15,000名接受冠状动脉CTA检查的回顾性队列患者。需要注意的是，已知冠心病、严重肾病或恶性肿瘤的患者被排除在外。这项分析的独特之处在于随访时间的长度。中位随访时间超过6年，总体随访时间长达15年。这里显示的是基于总斑块体积（TPV）的冠状动脉和心血管事件风险。您可以看到，从无斑块开始，随着从轻度到中度再到重度，或者当然，广泛斑块的逐步增加，不良心血管事件的风险也呈阶梯式上升。事实上，那些具有严重或广泛总斑块体积的个体，不良心血管事件的风险增加了2.5至近4倍。因此，我认为这个摘要再次强调了总斑块体积在预后和风险分层方面的重要性。
我认为来自CONFIRM2注册研究有一些补充且非常重要的数据。该注册研究是一项多中心国际观察性队列研究，预计入组超过30,000名患者。这再次是症状性患者，临床指征进行冠状动脉CTA，然后进行5年的主要不良心血管事件（MACE）随访。无心脏症状或既往冠心病的患者被排除在外。重要的是，该分析从患者、血管和斑块水平考察了24个变量，再次使用我们的AI冠状动脉CTA平台得出。在一项针对超过3,500名患者的分析中，平均年龄略低于60岁，约一半为男性，随访时间接近4.5年，共发生167起事件。
我认为CONFIRM2的关键发现是，MACE的最强预测因子是非钙化斑块体积和定量直径狭窄。因此，再次如您所见，我们刚刚讨论的来自Mass General Brigham注册研究的数据，以及现在来自CONFIRM2的数据，我们可以看到来自冠状动脉CTA的重要MACE风险预测因子，如总斑块体积、直径狭窄和非钙化斑块体积，都是不良心血管事件的重要预测因子。
我想从风险分层、风险预测的角度进一步阐述这个故事，并将故事稍微转向我们如何使用冠状动脉CTA和斑块分析来指导临床决策。这些数据来自DECIDE注册研究。DECIDE是一项多中心观察性前瞻性研究，旨在观察在冠状动脉CTA成像上识别出动脉粥样硬化斑块的稳定患者的预防性和抗缺血药物治疗的变化。有多种不同的入组路径都属于DECIDE框架。我们将具体讨论的是来自延迟定量斑块、冠状动脉造影结果的一些数据。
在这项特定分析中，进行了冠状动脉CTA，确定了初始治疗计划，然后90天后，将AI冠状动脉斑块分析结果与提供者共享。当然，然后基于斑块分析制定了新的治疗计划。因此，我们正在查看的分析包括近1000名患者。中位年龄为64岁，其中约一半患者为女性。
我认为这项分析最重要的发现（最近发表在《JACC心血管成像》上，作者为Sarah Reinhart）是超过一半的患者（即51%的患者）在收到AI冠状动脉斑块分析信息后，其临床管理发生了变化。从该幻灯片的右侧部分，您可以看到那些管理发生变化的患者LDL胆固醇降低了18.7 mg/dL。因此，我认为这些数据非常重要且互补。不仅是我们最初讨论的风险分层数据，现在冠状动脉CTA和斑块分析实际上可以影响并指导临床决策。
我认为来自DECIDE分析的另一项重要数据实际上是查看临床管理发生变化的患者比例。左侧基于总斑块体积，因此您可以看到随着总斑块体积的增加，从左到右的类别中，临床管理发生变化的个体比例大幅增加。同样在右侧，基于动脉粥样硬化阶段，从轻度到中度再到重度或广泛，临床管理的变化再次呈阶梯式增加。因此，您真的可以感受到，这些信息不仅用于风险分层，而且确实在指导临床决策。
我想从本次ACC会议分享的另一个摘要再次来自DECIDE注册研究。这是比较CTA以及AI冠状动脉斑块分析、单独CTA或常规应激测试，以及它们在指导降脂治疗和LDL降低方面的作用。该分析包括近2000名症状性患者，随访1年。为所有患者计算了10年PREVENT风险评分，然后1年结果观察了药物治疗的变化，以及当然达到LDL胆固醇低于70 mg/dL的个体比例。
从这张幻灯片上可以看到，绘制了不同测试方式下的PREVENT风险评分，左侧为应激测试，中间为单独CTA，最右侧为CTA与AI冠状动脉斑块分析。总体而言，接受CTA与AI斑块分析的个体似乎具有最低的PREVENT风险评分。非常有趣的是，他们在1年时间间隔内新添加降脂治疗的比例最高。与此相关的，这里显示的是1年内达到LDL胆固醇低于70 mg/dL的个体比例。如果您查看该幻灯片最右侧的数据，您可以看到，与接受常规应激测试的个体相比，接受CTA与斑块分析的个体确实更有可能达到LDL胆固醇低于70 mg/dL。因此，我认为这些数据再次非常有说服力，强调了冠状动脉CTA与斑块分析的重要性及潜力，不仅用于风险分层，还用于指导临床决策、让患者参与自身护理，当然还有帮助实现降脂治疗的强化和重要LDL目标及阈值的达成。
我可能分享的最后一点数据只是TRANSFORM临床试验的总体设计幻灯片。这是一项重要的临床试验，将验证基于斑块分析的分期护理与基于风险的护理是否会导致临床结局的差异。因此，TRANSFORM是一项前瞻性随机开放标签终点事件驱动实用试验。预计入组约7500名高动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险患者，即那些患有2型糖尿病、糖尿病前期、代谢综合征的患者。随访时间约为3.5年。重要的是，TRANSFORM排除了有症状性心血管疾病、计划进行动脉血管重建或当然无法完成冠状动脉CTA的个体。
主要终点将是总事件数，即首次和所有后续事件，包括心血管死亡、心肌梗死、缺血性卒中、急性肢体缺血和临床驱动的动脉血管重建，以及心力衰竭住院的复合终点。因此，我认为这项试验再次代表了我们关于冠状动脉CTA和斑块分析如何真正指导风险分层、医疗治疗变化，但最终指导临床事件理念的重要补充数据。
Ron，借此机会，我很高兴带您了解我们在ACC 2026上看到的一些科学进展，一些重要的近期出版物，以及一些正在进行的临床试验。
Blankstein博士：Malissa和Nihar，非常感谢您们加入我进行这次精彩的讨论。
Wood博士：感谢您的邀请。
Blankstein博士：也感谢所有参与本次活动的您们。
（本转录内容已编辑以提高清晰度）
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