恶性淋巴瘤，混合大小细胞，弥漫性Malignant lymphoma, mixed small and large cell, diffuse

核心定义

恶性淋巴瘤，混合大小细胞，弥漫性的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 细胞成分：混合存在小淋巴细胞（类似正常B/T细胞）和大而不规则的肿瘤细胞（可能为免疫母细胞或中心母细胞）。
   • 结构特征：弥漫性浸润性生长模式，缺乏淋巴滤泡结构，瘤细胞呈片状或条索状分布。
   • 核特征：大细胞核形态不规则，染色质呈细颗粒状或粗块状，可见明显核仁。

2. 免疫组化特征

   • B细胞标记：CD20、CD79a（阳性提示B细胞来源），部分病例可能表达CD10或BCL-6（滤泡中心细胞来源）。
   • T细胞标记：CD3、CD5（阳性提示T细胞来源），需排除外周T细胞淋巴瘤。
   • 其他标记：Ki-67高表达（＞30%）提示增殖活性高；CD30可能局灶表达，需与间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）鉴别。

3. 分子病理特征

   • 基因重排：IGH或TCR基因重排可能提示B/T细胞克隆性。
   • 突变特征：可能涉及MYC、BCL-2、BCL-6基因易位（如MYC/BCL-2双表达型），但需与其他类型区分。
   • 染色体异常：常见13q、17p缺失或12三体，部分病例显示t(3;8)等罕见易位。

4. 鉴别诊断

   • 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：以大细胞为主，通常缺乏小细胞混合。
   • 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）：CD30强阳性，常伴Anaplastic淋巴瘤激酶（ALK）重排。
   • 霍奇金淋巴瘤（混合细胞型）：存在典型R-S细胞（镜影核、空泡核），伴反应性炎细胞浸润。
   • T细胞/自然杀伤细胞淋巴瘤：CD3阳性，常伴特定基因异常（如ALK+ ALCL）。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO分类：归类为“非特殊型外周T细胞淋巴瘤”或“未另分类的B细胞淋巴瘤（NOS）”，需结合免疫表型进一步细分。
   • 历史分类：曾属于“混合细胞型非霍奇金淋巴瘤”（NHL），现多依据细胞来源重新定义。

2. 生物学行为

   • 侵袭性：高侵袭性（尤其T细胞来源亚型），中位生存期较短（如文献中非FCC型中位生存期20个月）。
   • 异质性：B细胞来源亚型预后相对较好，但需结合其他高危因素综合评估。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 未分化/低分化：细胞形态异型性显著，核分裂象多见，符合高级别肿瘤特征。

2. 分期

   • 临床分期：采用Ann Arbor分期系统（I-IV期），需结合结外侵犯及全身症状（如B症状）。
   • 病理分级：根据国际预后指数（IPI）评分（1-5分），高IPI提示预后差。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄＞60岁、Ann Arbor III/IV期、血清LDH升高、结外受累≥2部位。

2. 病理高危因素

   • T细胞表型、Ki-67＞90%、MYC/BCL-2双表达、肿瘤坏死显著。

3. 复发与转移风险

   • 高危亚型（如T细胞来源）5年无进展生存率＜40%，常见骨髓、肝脾及中枢神经系统转移。

五、临床管理建议

• 诊断确认：需结合形态学、免疫组化及分子检测（如PCR检测克隆性重排）。
• 多学科协作：建议血液科、病理科及肿瘤科共同制定治疗方案（如R-CHOP化疗）。

总结

本病为高度异质性的非霍奇金淋巴瘤亚型，需通过综合病理、免疫及分子特征明确细胞来源，指导预后分层和治疗选择。T细胞来源亚型预后较差，需强化治疗策略。

参考文献

• 文献1：Malignant lymphoma, mixed cell type, diffuse. Cancer 1983;51(11):2090-2098.
• 文献2：Anaplastic Large Cell Lymphoma: Overview. Medscape (更新于2023).
• 文献3：Canine malignant lymphoma immunophenotyping using CD3/CD79a. Veterinary Pathology 2021;58(3):678-685.