间变性大B细胞淋巴瘤Anaplastic large B-cell lymphoma

核心定义

间变性大B细胞淋巴瘤的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 瘤细胞形态：肿瘤细胞体积大，胞质丰富（透亮或嗜碱性），核畸形明显（核膜不规则、凹陷或折叠），核仁显著突出，核分裂象频繁（≥10/HPF）。
   • 结构破坏：淋巴结结构完全破坏，瘤细胞呈巢状、片状或散在分布。
   • 背景细胞：常伴中性粒细胞、组织细胞浸润，形成“星空现象”（类似伯基特淋巴瘤）。

2. 免疫组化特征

   • B细胞标记物：通常表达CD20、CD79a、PAX5，但可能部分丢失（如CD20阴性）。
   • 非典型标记：约20%-30%病例表达CD30（需与间变性大细胞淋巴瘤区分），少数表达TIA-1或CD5。
   • 增殖标志物：Ki-67增殖指数极高（通常＞90%）。
   • p53异常：野生型p53蛋白过表达（无基因突变），或伴随TP53突变（提示预后不良）。

3. 分子病理特征

   • 基因重排：常检测到MYC（8q24）单次或多次重排，但未达到Burkitt淋巴瘤的三联重排（MYC+BCL2/BCL6）。
   • 突变谱：TP53突变、CDKN2A/B缺失、RB1失活等，与侵袭性行为相关。
   • 分子亚型：可能归类为NIH分型中的“N1”或“A53”亚型（TP53突变主导）。

4. 鉴别诊断

   • 伯基特淋巴瘤：瘤细胞更小、更均一，t(8;14)易位常见，MYC/BCL2双表达罕见。
   • 经典型霍奇金淋巴瘤：混合炎性背景，典型R-S细胞，CD30+/CD15+。
   • 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）：T细胞或NK/T细胞来源，ALK+或ALK-，CD30强阳性。
   • DLBCL非特指型（NOS）：核分裂象较少，Ki-67通常＜90%，MYC单次重排不常见。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO分类：属于“弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型（DLBCL, NOS）”的间变性变型（Anaplastic Variant）。
   • 临床分型：侵袭性成熟B细胞淋巴瘤，生物学行为高度恶性。

2. 生物学行为

   • 进展迅速，局部侵犯性强，易早期播散至骨髓、中枢神经系统或结外器官。
   • 预后较经典DLBCL差，对R-CHOP方案敏感性降低，复发率高。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 高度未分化：瘤细胞失去正常B细胞分化特征，形态接近原始母细胞。

2. 分期

   • 遵循Ann Arbor分期系统，但因侵袭性强，常诊断时已处于Ⅲ-Ⅳ期或伴B症状（发热、盗汗、体重下降）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄＞60岁、乳酸脱氢酶（LDH）显著升高、体能状态（ECOG≥2）、结外侵犯≥2处。

2. 病理高危因素

   • MYC单次重排、TP53突变、11q缺失、BCL2过表达（IHC）。

3. 复发与转移风险

   • 中枢神经系统（CNS）转移风险较高（约20%），需鞘内预防治疗。
   • 进展期患者5年生存率＜40%（传统化疗）。

五、临床管理建议

• 一线治疗：强化疗方案（如R-EPOCH或DA-EPOCH-R），联合免疫调节剂（如来那度胺）或BCL-2抑制剂（如维奈克拉）。
• 靶向治疗：TP53突变患者可考虑PARP抑制剂（如奥拉帕利）联合化疗。
• 风险分层：根据分子亚型（如N1/A53）选择个体化方案。

总结

间变性大B细胞淋巴瘤是DLBCL的侵袭性亚型，以高度异型性、高增殖指数和TP53异常为特征，预后较经典DLBCL差。需与伯基特淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等鉴别，并通过分子检测指导精准治疗选择。

参考文献

1. Swerdlow SH, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (5th ed.), 2022.
2. Schmitz R, et al. Genetics and Pathogenesis of Diffuse Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med, 2018.
3. Wright GW, et al. A Probabilistic Classification Tool for Genetic Subtypes of Diffuse Large B-Cell Lymphoma. Cancer Cell, 2020.
4. 弥漫性大B细胞淋巴瘤(2017版WHO更新要点及间变变型简述), 中国医学科学院血液病医院文献.