胸痛是医院里很常见的症状，可能和心脏、呼吸、消化、骨头肌肉等多个身体系统的问题有关。有数据显示，成年急诊患者里，30%-40%的胸痛最后查出来是心血管疾病，其中超过60%是冠状动脉综合征（《美国心脏病学会杂志》2023年的研究）。所以，准确分清胸痛的特点，对早处理特别重要。
冠状动脉疾病的疼痛特征
心绞痛最典型的感觉是胸骨后面像被压住、攥紧一样，发作有明确的原因，也有能缓解的办法。典型心绞痛发作通常有这几个特点：1. 疼的时间一般1-15分钟；2. 通常是累着了或者情绪激动后犯；3. 休息一会儿，或者舌下含硝酸甘油，5-10分钟就能好。而心肌梗死疼起来往往超过20分钟不缓解，还会有恶心、呕吐、出大汗这些反应，有的患者会喘气困难甚至晕倒。
要特别注意非典型表现：大概25%的老年患者会表现为上肚子痛或者嗓子发紧；糖尿病患者因为神经受损，可能没有胸痛，反而表现为没力气、喘气急或者像消化不良一样的症状。
非心脏性胸痛的鉴别要点
胸壁的问题往往能摸到或者查到明确的异常：1. 肋软骨炎是肋软骨和骨头连接的地方按上去会疼，有的还能摸到肿起来的小包；2. 胸膜炎疼的时候一喘气就更厉害，医生用听诊器能听到胸膜摩擦的声音；3. 胃食管反流是胸骨后面有烧得慌的感觉，吃完东西躺着更严重。
物理检查是初步鉴别的关键：按胸壁的时候疼，大概率是肌肉或者骨头的问题；敲胸椎的时候疼得往别的地方串，要考虑脊柱的问题。2024年的《内科急症处理指南》明确说，所有第一次胸痛的患者都要做12导联心电图，排除心肌缺血。
急诊评估与风险分层
如果有下面这些危险信号，得马上叫急救：- 疼得往左边胳膊、下巴或者后背串；- 还有意识不清或者血压降低；- 心跳一直超过100次每分钟。
急诊常用TIMI风险评分来分轻重，要考虑8个因素，比如年龄超过65岁、以前有冠心病、心电图ST段改变、心肌肌钙蛋白升高等等。诊断的时候，心肌标志物要隔6-8小时再查一次，看变化情况。
影像学检查的合理选择
心电图是首选的筛查方法，但要注意，8%-10%的急性冠脉综合征患者第一次做心电图可能查不出来。运动负荷试验适合症状稳定的门诊患者，通过慢慢增加运动量来诱发心肌缺血的表现，但不稳定型心绞痛或者刚心梗的人不能做。心脏彩超检查里，三维成像技术能把室壁运动异常的检出率提高15%左右（《欧洲心脏杂志》2023年研究），但得结合病人的实际情况综合判断。
长期监测与预防策略
建议40岁以上的人定期查心血管指标，动态心电图能记72小时的心跳变化，适合查阵发性的心肌缺血。智能穿戴设备测的心率变异性（HRV）有参考意义，但不能代替医生的诊断。
预防要做好这几点：1. 血压尽量控制在130/80mmHg以下；2. 空腹血糖不超过6.1mmol/L；3. 低密度脂蛋白胆固醇低于1.8mmol/L；4. 每周总共运动150分钟，中等强度就行，比如快走、慢跑。
心理因素的识别与干预
心脏神经症的典型表现是短时间的刺痛或者隐隐作痛，疼的位置老变，和姿势没关系。正念冥想能改善自主神经的调节功能，有研究说每天15分钟深呼吸训练，能让心率变异率提高18%（《循环杂志》2024年）。但要记住，所有怀疑是心脏神经症的患者，都得先排除身体器官的问题。
总之，胸痛的原因五花八门，从危险的心脏问题到常见的胸壁、消化问题都有可能。关键是要能分清胸痛的特点，出现危险信号马上就医，平时做好预防和监测。不管是哪种情况，早识别、早检查、早处理都是保护健康的关键。
