一位65岁2型糖尿病男性患者因右足底表面广泛性糖尿病足溃疡（尺寸5.4 cm × 6 cm，伴有脓性渗出物和异味）需进行清创术及静脉抗生素治疗而入院。尽管已接受口服抗生素和每周伤口护理，溃疡仍在进展。其用药包括二甲双胍、司美格鲁肽、赖诺普利、氨氯地平和阿托伐他汀。
血压120/80 mm Hg；心率72次/分；体温36.6°C。实验室检查值：糖化血红蛋白（A1c）6.6%；血尿素氮21 mg/dL；肌酐1.5 mg/dL（肌酐清除率45 mL/min/1.73 m²）；钠140 mEq/L；钾3.7 mEq/L；白细胞计数9 × 10³ cells/µL；血红蛋白12 g/dL；红细胞压积36%。
您对药物管理有何建议？
A) 停用二甲双胍
B) 停用二甲双胍；必要时使用滑动剂量胰岛素
C) 停用二甲双胍和司美格鲁肽；必要时使用滑动剂量胰岛素
D) 停用二甲双胍和司美格鲁肽；开始使用甘精胰岛素和餐时胰岛素
E) 继续使用二甲双胍和司美格鲁肽
正确答案是E) 继续使用二甲双胍和司美格鲁肽。
我认为继续使用患者在家有效的药物是正确选择。多项指南曾建议住院期间避免使用二甲双胍，源于对乳酸酸中毒的担忧。但这些推荐缺乏证据支持，仅基于理论推测：医院环境中低血压、急性肾损伤、脓毒症和心力衰竭更为常见，这些状况可能增加乳酸酸中毒风险并因二甲双胍而恶化。
Gallo等人发表的观察性队列研究追踪了住院期间持续使用二甲双胍的患者结局。结果显示，2型糖尿病患者继续使用二甲双胍与降低出院后胰岛素处方率、90天内低血糖发生率、再入院率及死亡率显著相关。当停用二甲双胍时，患者常被转换为胰岛素治疗方案（包括滑动剂量胰岛素），而后者会同时显著增加高血糖和低血糖风险。
另一常见停药场景是患者接受碘对比剂检查时。Zeller等人在高风险人群中研究了二甲双胍使用情况——接受ST段抬高型心肌梗死经皮介入治疗的患者。研究证实，使用二甲双胍的患者急性肾损伤风险未增加，且无乳酸酸中毒病例报告，心源性休克或死亡率也未上升。
现行指南建议手术前12-24小时停用二甲双胍，并对慢性肾病患者择期手术推荐更长停药期（48-72小时）。但证据表明，术前持续使用二甲双胍的患者并无额外风险，甚至可能存在获益。
Nazer等人对127名接受冠状动脉旁路移植术的2型糖尿病患者开展研究：41名患者（32%）在手术当天继续服用二甲双胍并于拔管后恢复使用，86名患者（68%）改用其他降糖药物。两组结局无差异，非二甲双胍使用者的平均乳酸水平反而略高。
Lin等人完成的队列研究纳入超90,000名使用二甲双胍并接受大型手术的糖尿病患者，与同等数量未使用者匹配。数据显示，使用二甲双胍的糖尿病患者并发症和死亡风险显著低于未使用者。
误区：在非重症住院患者中继续使用二甲双胍会增加并发症风险。
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