近年来，医生和患者对保险公司在进行一系列医疗治疗和程序前要求预先授权的规定感到非常不满。根据美国医学协会在六月份的一项调查，90%的医生表示这一有时繁琐的过程对患者的治疗结果产生了负面影响，近四分之一的医生表示预先授权“导致了至少一名患者的严重不良后果”。由健康政策研究非营利组织KFF进行的一项广受关注的研究发现，这种做法在Medicare Advantage保险公司中普遍存在，2022年每位Medicare Advantage参保者平均提交了1.7次预先授权请求——总计达4600万次请求。
预先授权要求也会占用医生和医疗机构的时间，他们需要记录患者接受特定护理的需求。医疗机构有时必须通过冗长的传真和电话与保险公司沟通，才能开始治疗，这占用了原本用于实际医疗护理的时间和资源。研究表明，绝大多数预先授权请求——包括KFF报告中检查的超过92%的请求——最终都会被保险公司批准。但这仍然给患者带来了治疗延迟的成本，医生需要与健康计划合作以获得治疗授权，而保险公司本身通常雇佣护士和医生来审查这些治疗请求。
一家名为Anterior的初创公司希望通过部署人工智能技术使这一过程更加顺畅，帮助保险公司的一线员工审查预先授权申请。联合创始人兼首席执行官Abdel Mahmoud表示，Anterior最近成功完成了与覆盖约5000万人的大组织的案例研究，并可能在未来几个月内宣布延长合作的协议。今年六月，该公司宣布完成了2000万美元的A轮融资。
Mahmoud强调，Anterior的软件从不拒绝任何授权请求。相反，它旨在处理医生的请求和相应的保险公司要求，以引导审查人员（通常是护士）完成步骤，减少医务人员在提供方办公室和保险公司处理预先授权的时间。
“为什么我们要让护士坐在电脑前每天审查10份传真？”Mahmoud和他的同事们在审查现有系统时问道，“我们能否做些什么来减轻这一负担？”名为Florence的人工智能软件（以开创性的护士Florence Nightingale命名）可以浏览数百页特定患者和程序的医疗文件。它会突出显示满足保险公司要求证明治疗具有医学必要性的部分，以及任何可能缺乏记录的区域。该AI设计为展示其工作过程，用户界面允许审查人员在Florence的分析和AI引用的相关文件的具体部分之间切换，Mahmoud说。
“护士和医生都非常严谨——他们会检查一切，”他说。“如果有不对劲的地方，你可以检查。”
Mahmoud表示，一些保险公司表示他们特别感兴趣的是能够加快简单案件的批准速度。如果信息不足，AI可以帮助向医生请求必要的额外信息以批准治疗。他说，在某些情况下，该软件可以帮助节省几天甚至几周的行政处理时间，更快地为患者提供治疗。
未来的版本甚至可以通过电话联系医疗机构，与提供者进行自动对话以获取更多信息。与此同时，也有公司在致力于解决另一侧的问题，开发工具帮助医疗实践机构提交预先授权请求。
“预先授权变得高效意味着它们应该变得无形，”Mahmoud在给《Fast Company》的电子邮件中写道。“就像你刷卡时不会想到后台发生的多个过程一样。”
然而，直接拒绝仍然在Florence系统之外处理，并通常只在经过第二级医生审核后才发出，而不仅仅是护士。“AI不应该做出拒绝决定，”Mahmoud说。“我们不自动化拒绝。”
尽管如此，用于医疗覆盖决策的算法和AI驱动工具到目前为止获得了褒贬不一的声誉。三位法律学者在《Health Affairs Forefront》上发表的文章呼吁对这类软件进行更严格的监管，引用了2022年麦肯锡的一项研究，该研究发现AI可以自动化50%到75%的“手动任务”，并举例说明了保险公司使用这种技术加速授权过程的具体案例。但它也引用了《Stat News》系列报道和针对UnitedHealthcare Medicare Advantage计划的集体诉讼，称由于使用高错误率的算法，老年患者被拒绝了所需的康复护理。UnitedHealthcare否认了这些指控。
“使用AI处理预先授权或利用率管理或理赔覆盖审查本身并不是内在道德或不道德的，”哈佛大学法学院临床法学助理教授Carmel Shachar说，她是《Forefront》报告的作者之一。“但如果你没有正确实施，可能会产生非常负面的影响。”
另一个风险是，简化预先授权处理可能会鼓励保险公司寻求更多类型的治疗预审批。
“我们可以看到，在过去的几年里，预先授权拒绝和理赔覆盖拒绝的数量急剧上升，这同时也是AI越来越被纳入的时间段，”她说。“当他们有一个AI程序进行初步筛选时，运行PA过程的成本越来越低，这意味着他们更有可能要求对较低成本的服务进行PA。”
到目前为止，Mahmoud表示，他还没有看到保险公司使用这项技术扩大需要预先授权的治疗清单。随着其他公司开发AI来帮助医疗提供者提交请求，预先授权可能会变得更加迅速和不那么痛苦。他说，Anterior也可能受益于可能要求有效处理授权请求或要求更大透明度的法规。
“付款人的问题不是他们不想这样做，”Mahmoud说。“只是他们在行政地狱中挣扎。”
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