摘要
背景
集束化护理方案（包括快速降低血压）已改善了颅内出血（ICH）患者的预后。具体而言，急性脑出血强化降压试验（INTERACT）3旨在到达后1小时内将收缩压（SBP）降至140 mmHg。我们分析了影响超急性ICH管理及时交付的因素。
目的
我们旨在确定延迟超急性ICH降压治疗及时交付的因素。
方法
对2023年1月至12月收治于Monash Health的急性ICH患者进行回顾性分析，评估达到SBP <140 mmHg的时间。使用Gamma回归模型评估预测因素之间的关系，包括患者因素（年龄、格拉斯哥昏迷评分GCS、入院SBP）、过程因素（降压药物时间、急诊科(ED)床位、计算机断层扫描(CT)时间）和系统因素（卒中急救代码激活、急诊科复苏床位分配、治疗目标）。计算降压药物交付、神经外科会诊、神经外科干预和抗凝逆转的中位时间。
结果
209例患者中（中位年龄74岁（IQR 63-84），GCS 14（IQR 6-15），美国国立卫生研究院卒中量表13（四分位距(IQR) 4-27），入院SBP 160 mmHg（IQR 137.5-187）），52%被列为卒中急救代码。有卒中急救代码的患者CT检查中位时间为33分钟（IQR 23-47.5），无卒中急救代码的患者为121分钟（IQR 36-254）。接受非姑息治疗的患者（74%）在193分钟（IQR 91-552）内达到SBP < 140，25%在60分钟内达到此目标。较高的入院SBP、ED床位获取时间延长和未激活卒中急救代码与达到140 mmHg SBP的时间增加相关（P < 0.01）。其他因变量未达显著性。
结论
到达时的收缩压、急诊科床位获取延迟和卒中急救代码激活是实现早期血压降低的关键因素。这些发现强调了需要规范化的快速反应系统来优化ICH管理。
背景
结构化响应团队（卒中急救团队）已在全球范围内部署，旨在缩短急性卒中症状患者的治疗延误。这种实践的实施有助于降低急性缺血性卒中患者的死亡率和发病率，这归功于再灌注治疗的及时给药。相反，在同一时期，ICH患者的预后改善已停滞不前。尽管有针对初级预防的举措，ICH仍占所有卒中的五分之一，并与更高的死亡率和发病率相关。与缺血性卒中相比，ICH的超急性治疗也显著延迟。
为优化ICH患者的超急性护理，已建议采用集束化护理模式，旨在及时启动ICH特定的医疗治疗。INTERACT 3试验表明，在ICH发作后6小时内就诊的患者中，加速护理包改善了预后。该集束化模式旨在到达后1小时内将目标血压(BP)降至140收缩压，以及治疗发热、高血糖和华法林相关凝血障碍。降压治疗的原则是减少早期血肿扩大，这已被证明可预测不良预后。其他生理因素如高血糖、发热和颅内压的优化被认为可减少出血的毒性作用。
与集束化护理模式并行，微创神经外科和血液学干预已显示出相当的前景。更新的指南现在支持在特定临床标准内使用微创血肿清除和抗凝逆转。值得注意的是，早期微创清除脑出血(ENRICH)试验表明，在发病后24小时内接受治疗的脑叶出血患者在180天时取得了有意义的功能改善，尽管之前关于微创手术加阿替普酶(rt-PA)用于脑出血清除(MISTIE) III的发现为中性。将这些干预措施嵌入结构化的"ICH急救"路径代表了ICH管理潜在的下一步重要措施。
我们旨在利用Monash医院现有的电子医疗记录(EMR)数据，确定延迟超急性ICH管理中降压治疗及时交付的因素。我们还推断ICH患者在其急性护理过程中的标准路径。
方法
进行了一项回顾性研究，包括2023年1月至2023年12月间收治于Monash Health的所有ICH患者。数据从Monash Health电子医疗记录(EMR)获取。
所有就诊于Monash Health并以ICH为入院诊断的患者最初均有资格参加本研究。如果患者影像学上无ICH证据或ICH与术后并发症相关，则从研究中排除。如果患者已知为慢性颅内出血（而非超急性/急性出血）、已知出血性转移瘤扩展或住院期间已知缺血性卒中的出血性转化，则从分析中排除其他患者。
基线变量包括人口统计学数据、年龄、性别、发病前改良Rankin量表(mRS)、合并症和常规用药。收集了 referral地点（全科医生、急诊科(ED)、外部医院或住院卒中急救）以及从临床文档中获取的发病时间。临床变量包括基线血压、卒中急救激活时间、影像获取时间、基线格拉斯哥昏迷评分(GCS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、抽血时间、血小板计数、国际标准化比值(INR)和入院时的治疗目标(GOC)。对于NIHSS和GCS缺失的值，根据记录的临床检查推导出结果。GOC 'A'表示完全复苏，'B'表示有限复苏。GOC 'C'表示患者仅接受对症和支持性措施，'D'表示姑息管理。还纳入了ICH体积、ICH位置和脑室扩展存在的影像学变量。使用初始CT脑部的ABC/2公式计算ICH体积。治疗变量包括降压剂启动时间、插管、高依赖病房(HDU)或重症监护病房入院、神经外科会诊和抗凝逆转时间。
从EMR上的观察图表中收集达到140 mmHg收缩压(SBP)的时间。如果初始SBP低于140 mmHg，则达到目标BP的时间记录为首次记录BP的时间。如果24小时内未达到SBP目标，则时间记录为1440分钟（24小时）。治疗时间（如抗凝逆转或神经外科手术）、影像学、卒中急救或其他变量的定义为从患者到达急诊科分诊至事件发生的时间。
伦理声明
该研究获得了Monash Health人类研究伦理委员会的批准。由于研究风险低，提供了个人同意的豁免。
统计
主要分析分析了预测因素与达到140 SBP时间之间的关系。采用具有Gamma分布的广义线性模型(GLM)。选择此方法是由于结果变量"达到收缩压140的时间"呈正偏态，这是时间-事件数据的特征，并且在初步普通最小二乘(OLS)回归分析中观察到异方差性和非正态性（补充图）。自变量包括年龄、GCS、NIHSS、入院SBP、接收降压药时间、到达急诊科床位时间、到达CT扫描时间、卒中急救激活、急诊科复苏床位位置和GOC分配。使用R中的glm函数拟合模型，family = Gamma (link = 'log')。Fisher评分迭代表明拟合充分，无显著过度离散。通过诊断图评估模型充分性，包括使用R中的plot函数生成的残差与拟合值图（图S1）。使用方差膨胀因子评估多重共线性，表明所包含的变量均未超过5的阈值。
基线患者特征使用中位数和四分位距(IQR)进行总结。计算并简单总结了神经外科会诊、干预和抗凝逆转的中位时间。根据适当情况，使用χ²检验、Mann-Whitney U检验或ANOVA进行表内比较。统计使用R（版本4.2.0）和RStudio（版本2025.05.0 + 496）进行。
结果
人口统计学
2023年1月1日至12月31日，Monash Health站点共有209名患者出现急性ICH。中位年龄为72岁（IQR 61.0, 82.0），48.8%的患者为女性（N = 102）。大多数患者基线功能独立（81.8%，N = 171），基线mRS为0-2。共有43名患者（20.6%）基线接受抗凝药物治疗。既往高血压（HTN）（129名患者，占总数的61.7%）是最常见的合并症。NIHSS的中位数为12.5（IQR 4.0-27.0），GCS的中位数为13（IQR 6-15）。
卒中症状发作后中位189分钟（IQR 91-561）到达急诊科，到达与CT扫描之间中位54分钟（29-133）。ICH体积中位数为20.1 mL（IQR 5.9-41.2）。
达到SBP ≤140和降压治疗的时间
入院时SBP中位数为160 mmHg（IQR 138-187）。许多患者（47.8%，N = 100）在护理的前24小时内接受了静脉降压药物治疗。给药中位时间为193分钟（93-530），导致达到目标SBP <140 mmHg的中位时间为198分钟（64-500）。总共183名患者（87.6%）在24小时内达到了SBP <140 mmHg的目标，24.9%的患者（N = 52）在60分钟或更短时间内达到了BP目标。
回归模型显示，达到SBP目标的时间与入院SBP（绝对风险降低(aRR) 1.25，95%置信区间(CI)：1.17-1.34）、卒中急救激活（aRR 0.68，95% CI：0.46-0.99）和急诊科床位延迟（aRR 1.03，95% CI：1.01-1.06）显著相关。其他因素如图1所示。
背景变量在是否进行卒中急救方面显著不同（表1）。在校正背景差异的影响后，卒中急救与更早达到目标BP相关。只有8.0%的卒中急救患者（N = 9）未能达到BP目标，而非卒中急救患者为17.5%（N = 17）（图2）。按卒中急救和非卒中急救患者分层的数据列于表1。
神经外科和抗凝管理
70.8%的患者（n = 148）接受了神经外科会诊，7.2%（n = 15）接受了手术清除。未接受神经外科会诊的患者年龄较大（中位年龄81.0岁vs 71.0岁，P < 0.05），NIHSS评分较低（中位数7.0 vs 16.0，P < 0.05），ICH体积较小（中位数8.1 mL vs 24.5 mL，P < 0.05）。这些患者也倾向于更晚到达急诊科（发作后中位262.0 vs 180.0分钟，P = 0.261）。在被会诊的患者中，神经外科咨询在到达后中位202分钟发生（IQR 101-370），手术中位时间为247分钟（IQR 137-365）。
在基线接受抗凝治疗的患者中（N = 43），53.5%接受了抗凝逆转。血液科会诊了25例患者，NIHSS评分有降低趋势（中位数8.5 vs 14.0，P = 0.340）。血液科会诊在到达后中位140分钟发生（IQR 64-412），逆转剂给药中位时间为194分钟（IQR 115.5-407.5）。总体ICH工作流程总结于图3。
讨论
在这项回顾性单中心观察性研究中，传统的卒中急救路径、急诊科床位可用性和入院血压与达到目标血压相关。虽然未经校正的数据显示卒中急救患者达到目标SBP所需时间更长，但在校正基线不平衡后，这种关联向相反方向移动。卒中急救患者在血肿手术清除和抗凝逆转方面的及时性也呈上升趋势，如工作流程图所示（图3）。这些发现强调了继续使用适当的卒中急救工作人员和系统进行ICH的急性管理的必要性，并可能在现代卒中急救系统基础上构建特定协议，以解决ICH独有的管理挑战。
虽然急性缺血性卒中患者可以在CT台上接受关键干预或直接转运至神经介入实验室进行确定性管理，但ICH患者的血压降低需要密切的护理监督。我们队列中的ICH患者发现急诊科床位（可以进行密切护理监督）的延迟与达到目标血压的显著延迟相关。这与最近的急性脑出血强化降压试验(INTERACT3)一致，该试验中接受针对ICH量身定制的集束化护理包的患者更及时地达到了SBP目标。急诊科床位和护士的及时获取可能是集束化护理模型中要添加的另一个系统因素。然而，我们研究中很少有患者达到了近期多中心试验中概述的激进早期血压降低目标。例如，INTERACT 3试验积极组的患者在中位2.3小时达到了138的SBP。在我们的情况下，只有42名患者（20%）在1小时内达到目标SBP，中位达到目标时间为3.3小时。
院前ICH护理的一个关键挑战是仅凭临床表现无法区分缺血性卒中和ICH，使得神经影像学成为必不可少但耗时的障碍。INTERACT 4试验直接解决了这个问题，评估了在表现为急性未分化偏侧运动障碍和高血压的患者中进行院前降压治疗的情况。虽然治疗与随后诊断为缺血性卒中的患者有害相关，但出血性卒中患者显示，越早干预功能预后越好。这表明院前护理路径和现有卒中急救框架对ICH预后仍然至关重要，任何"ICH急救"模型都必须与它们密切结合开发，而不是孤立进行。
在ICH的急性治疗中，治疗虚无主义一直是历史上的一个特征，特别是在先进神经外科干预和抗凝逆转剂出现之前的时期。那些治疗措施被撤回的患者（由GOC-C或GOC-D决定声明）比那些接受完全或部分复苏措施（GOC-A或-B）的患者延迟达到目标BP。如果是一种先前难治的疾病，临床医生可能仍对ICH患者比缺血性卒中患者更早撤回护理存在无意识的偏见。
本研究有几个重要局限性。首先，作为单中心回顾性研究，收集的数据可能不具有广泛适用性，需要外部验证。过去的经验只能在一定程度上指导未来的方法；例如，使用的传统降压药物并不能反映最新随机试验中的实践。鉴于患者在急性护理中复杂路径的性质，可能无意中遗漏了关键变量。此外，未评估复杂的非线性系统关系。未来，网络分析可能会揭示人口统计学、临床和治疗变量之间更复杂的关系。该研究也未设计用于检测神经外科和抗凝管理的差异。
结论
与急性ICH就诊中减少BP目标延迟相关的主要因素是入院BP、急诊科床位获取延迟和卒中急救激活。这些发现强调了需要针对ICH患者超急性管理的规范化的快速反应系统。
数据可用性声明
支持本研究结果的数据可根据合理请求从通讯作者处获取。
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