抑郁症患者的认知障碍：认识、评估与管理
认知障碍是重度抑郁症(MDD)的一种常见症状，往往持续存在，且在那些尚未恢复完全心理社会功能的患者中尤为突出。抑郁症治疗的最终目标是实现完全功能恢复，评估患者的认知障碍并选择能够解决认知功能障碍的治疗方法应该能够改善功能结果。不幸的是，许多临床医生使用的筛查和评估工具并不适合测量抑郁症患者的认知障碍。新的THINC-it评估工具是第一种能够提供抑郁症常见受影响的所有认知领域功能障碍的客观和主观数据的仪器。在治疗方面，已经研究了几种药物和非药物干预措施作为MDD患者认知功能障碍的治疗方法。然而，很少有针对MDD患者认知功能的治疗方法研究在样本量和研究方法上足以指导临床实践。最佳证据支持某些抗抑郁药、认知行为疗法和运动具有中度疗效。
重度抑郁症(MDD)是一种严重的、往往是慢性的、致残性疾病，在不同文化和年龄群体中都很常见。高收入国家MDD的平均终生患病率估计为14.6%，低收入/中等收入国家为11.1%。MDD与心理社会、人际和工作场所功能障碍相关。新兴的认识是，认知障碍是MDD患者以及MDD合并其他医学疾病的患者功能结果的主要中介。评估抑郁症患者的认知障碍并选择解决认知功能的治疗方法应该能够改善功能结果。在这篇《学术亮点》中，雷蒙德·W·林博士描述了MDD中认知障碍的负担。罗杰·S·麦克因泰尔博士随后分享了评估认知障碍的有效策略，拉里·卡普勒博士最后讨论了治疗策略。
认知障碍在MDD中的负担
根据世界卫生组织，抑郁症是导致残疾的主要原因，影响全球超过3亿人。MDD造成的财务负担是巨大的；例如，由于工作场所缺勤和出勤率低导致的生产力损失，在8个国家（巴西、加拿大、中国、日本、韩国、墨西哥、南非和美国）每年估计达2460亿美元。林博士强调，抑郁症的负担确实是一个全球性问题，因为它在高收入和低收入国家都很普遍，并与相当大的功能障碍相关。
对于许多抑郁症患者来说，他们经历的功能障碍与这种疾病的认知症状有关。虽然抑郁症被视为一种情绪障碍，但MDD的症状可分为情绪、身体和认知症状的广泛类别。认知功能是一个复杂的过程，可以分解为多个领域，与MDD最相关的领域是注意力、记忆和学习、执行功能以及心理运动处理。一项使用剑桥神经心理学测试自动化电池(CANTAB)的系统综述显示，与健康对照组相比，抑郁症患者(n=784)在执行功能、记忆和注意力方面存在中度缺陷。研究人员现在认识到认知症状（例如思维迟缓以及注意力、记忆和决策问题）对功能的实质性影响。
为说明认知障碍在MDD个体中可能表现的各种方式，林博士提供了几个案例演示。这些案例包括一位62岁的家庭主妇在每周杂货购物时感到不知所措，一位43岁的管道工不断忘记发送客户发票，以及一位22岁的研究生在接受抑郁症治疗后感觉好转但仍无法返校。所有这些人都在抑郁症中经历认知障碍。
虽然认知障碍不需要作为MDD的诊断标准，但它是主要诊断标准之一，正如前面的例子所示，这种症状可能影响几个功能领域，包括就业、社交生活、家庭生活和家庭责任。研究发现，超过90%的患者经历某种程度的功能障碍，其中近70%的患者报告其功能障碍严重。
不同抑郁症状对功能障碍的影响各不相同，与认知相关的症状已被证明特别致残。STAR*D研究报告显示，根据工作和社会适应量表(WSAS)对3,703名患者的分析，与功能障碍相关的前3个症状是悲伤情绪、注意力问题和疲劳。事实上，注意力是WSAS测量的每个功能领域（即工作、家庭管理、社交活动、私人活动、人际关系）中最致残的症状之一。
林博士补充说，他和他的同事调查了164名抑郁症患者，评估个别抑郁症状对工作功能的干扰程度。他们发现，认知困难在相当大比例的受访者中导致临床上重要的干扰（45%的人注意力不集中；39%的人记忆问题）。麦克因泰尔和他的同事评估了260名患者，研究感知认知功能障碍和抑郁症严重程度对工作生产力的影响。回归分析显示，认知症状和总体严重程度都与工作生产力障碍独立相关。认知症状对工作生产力的影响程度大于抑郁症总体严重程度的影响。
正如林博士指出的，这些广泛的认知困难和相关功能障碍应该引起关注，因为它们可能对抑郁症治疗结果产生负面影响。例如，一项STAR*D研究报告发现，一些在12周治疗后达到MDD症状缓解的患者已经恢复正常功能，但其他人仍报告功能障碍，如患者评估的WSAS所测量。尽管在随访期间继续治疗，但在缓解时未恢复功能的患者在6个月时抑郁症复发的几率比值比为2.65，在12个月时为3.86，与已恢复功能的患者相比。
据林博士称，功能障碍不仅对MDD改善的客观测量很重要，对患者的缓解和恢复的主观评估也很重要。一项2006年对MDD患者的研究表明，相似比例的患者将功能恢复和症状缓解视为关键治疗目标。患者被要求评估他们认为在缓解概念中重要的16个因素。在487名受访者中，总共11.0%的人将"功能良好"、"恢复工作、家庭或学校通常的功能水平"或"能够履行通常的责任"视为缓解中最重要的因素，而10.5%的人表示"抑郁症症状消失"是最重要的因素。
齐默尔曼及其同事评估了274名接受MDD治疗的门诊患者。大约一半的患者在汉密尔顿抑郁评定量表上得分低于7，被认为处于缓解状态，但根据自我报告，只有约一半的这些患者实际上认为自己处于缓解状态。自述缓解者报告的生活质量明显更好，所有领域的功能障碍明显更少（两个指标的P < 0.001），与那些不认为自己处于缓解状态的人相比。
林博士继续讨论MDD治疗目标如何演变以反映对认知障碍造成的负担的日益认识。当抗抑郁药在20世纪50年代至60年代末引入时，症状减少50%或更多被认为是满意的，但到20世纪90年代，症状缓解已成为治疗目标。现在，完全功能恢复是治疗的最终目标。这种转变发生是因为即使其他MDD症状已经改善，患者仍可能继续经历相当大的认知缺陷，并且无法恢复到基线功能。
例如，加拿大会议委员会调查了从抑郁症相关病假后重返工作岗位的工人，询问他们是否症状（包括认知症状）持续存在。在67名报告重返工作岗位后工作相关活动困难的工人中，52%有注意力问题，42%有记忆问题，31%有决策困难，30%有执行任务困难。会议委员会还调查了主管（n=140），76%-86%的主管报告在一些从抑郁症相关病假后返回的工人中观察到这些认知困难。
案例实践问题
案例1. 艾莉森是一位36岁的科技公司高管。她一直抑郁并孤立在自己的办公室，避免与同事接触。她一直在工作中拖延，发现很难做决定，并感到不知所措。哪个认知功能领域最可能受损？
a. 注意力
b. 记忆和学习
c. 心理运动处理
d. 执行功能
讨论： 首选回答：d. 执行功能
执行功能是包含个人心理控制和自我调节能力的认知领域。此领域包括规划技能，即识别和组织达到目标所需的步骤；决策，即评估可能结果以做出选择的能力，可能导致延迟奖励；以及反应抑制，即使用高级执行控制来抑制不必要或不适当行为的能力。艾莉森的拖延表明她可能难以规划或优先安排工作，这表明执行功能受损，她的决策困难也是如此。
评估认知障碍
麦克因泰尔博士首先指出，目前用于测量MDD中认知障碍的评估状态远非理想。虽然MDD治疗指南强调评估认知功能的重要性，但临床医生通常使用不适当的工具进行这些评估，例如用于评估抑郁症严重程度的仪器或打算用于痴呆人群的仪器。
El Hammi及其同事对在美国、德国、法国、西班牙、香港和澳大利亚等多个国家执业的精神科医生进行了一项调查，以确定他们在常规临床实践中对MDD患者认知功能障碍的感知和评估。大多数受访者（61%）报告他们仅通过患者历史访谈评估认知功能障碍。在表示使用评估工具的受访者中，提到了29种不同的工具，但只有6种可被视为MDD中适当的认知评估工具。
可用的评估工具
Gelenberg等人指出，有许多不同的评估工具可用，它们属于以下类别：
- 筛查工具：这些工具广泛地确定表型的存在。成本效益高的自我评估MDD筛查工具包括9项患者健康问卷(PHQ-9)、2项患者健康问卷(PHQ-2)、流行病学研究中心抑郁量表(CES-D)和Zung自评抑郁量表(Zung SDS)。
- 诊断工具：这些工具有助于精确诊断MDD。临床医生评估的诊断工具包括迷你国际神经精神病学访谈(MINI)、精神病诊断筛查问卷(PDSQ)和DSM-5障碍结构化临床访谈(SCID-5)。
- 监测工具：此类别中的工具随时间测量症状严重程度、不良反应和自杀意念。例子包括抑郁症状快速清单(QIDS)和临床有用的抑郁结果量表(CUDOS)。
一些评估工具在3个类别中的多个类别中使用。例如，虽然PHQ-2仅是筛查工具，但PHQ-9用于筛查、诊断和症状监测。在这些工具中，认知障碍通常被评估为MDD的核心症状。例如，PHQ-9询问注意力集中困难，Zung SDS询问思维清晰度和决策能力。MINI和CUDOS还包括关于注意力集中和决策的问题。然而，麦克因泰尔博士断言，专门且全面地通过自我报告结合主观和客观评级来解决认知的工具尚未可用。
为了改善MDD的结果，应该评估和针对治疗的认知领域包括注意力、记忆和学习、心理运动处理以及执行功能的所有方面。此外，麦克因泰尔博士坚持认为，获得患者认知的完整图景需要自我评估和客观测量。虽然存在几种神经认知电池，但大多数是领域特定的，并且是自我评估或客观的，这意味着临床医生必须使用多种工具来全面评估患者认知。此外，大多数认知评估工具难以获取、昂贵、耗时，且未数字化，无法在护理点有效使用。
据麦克因泰尔博士称，临床医生一直缺乏一种有效的心理测量工具，该工具包括能够全面评估认知功能领域的自我评估和客观测量。该工具必须在健康对照组中随时间产生一致的结果，必须对正在测量的表型（即认知障碍）敏感，并且必须有效，这意味着检测到的任何缺陷都可以归因于认知障碍，而不是其他混杂因素。该工具必须相对不受练习效应的影响，以便临床医生可以确定患者的改善是由于认知改善，而不是患者掌握使用测量仪器。最后，该工具应以多种格式提供，能够跨文化使用，并且计算机化。
THINC整合工具
麦克因泰尔博士解释说，为了向临床医生提供一种有效且易于管理的MDD认知障碍评估工具，一个国际专家工作组召开会议并开发了THINC整合工具(THINC-it)，这是第一种数字、自我管理的评估工具，包括MDD受影响领域的认知功能障碍的主观和客观测量：注意力、记忆和学习、处理速度和执行功能。
THINC-it由5个测试模块组成，这些模块是精心选择的、经过验证的评估的变体，患者可以在10到15分钟内完成，只需最少的指导。THINC-it可以在台式计算机和触摸屏平板设备上使用，可以免费下载。计划使其以多种语言提供。
最近对THINC-it的验证研究结果是有利的。在这项研究中，100名经历至少中度严重抑郁发作的复发性MDD患者被要求完成THINC-it评估。该工具的敏感性和同时效度得到评估。THINC-it被发现足够敏感，不仅可以检测MDD成人的认知功能障碍，还可以量化这些缺陷的程度，44.4%的受访者评分比健康对照组低1个标准差或更多（P < 0.001）。此外，THINC-it展示了与其他已建立的计算机化和纸笔认知评估相当的可靠性和效度。最后，参与者完成了患者满意度问卷，报告认为THINC-it评估用户友好、易于完成且说明易懂。因此，麦克因泰尔博士得出结论，THINC-it有可能成为临床实践中准确、全面认知评估的宝贵资源，该评估快速且易于管理。
案例实践问题
案例2. 维克多是一位39岁的信息技术行业工作者。他已接受过去6个月的重度抑郁发作治疗，但继续有认知抱怨，干扰他在工作中的功能。以下哪种测量工具最适合评估维克多的认知功能障碍？
a. THINC-it
b. PDSQ
c. CUDOS
d. PHQ-9
讨论： 首选回答：a. THINC-it
因为认知症状通常在其他症状改善后持续存在，维克多的表现并不独特。必须解决他的认知症状，以便他能够恢复在工作中的完全功能。有效的认知评估应该简短、易于管理，且患者易于完成。评估还应获得认知功能的客观和主观测量，并提供可操作的信息。THINC-it是列表中唯一满足这些标准的评估仪器。
治疗认知障碍
卡普勒博士重申了林博士关于MDD成功治疗的当前期望是完全功能恢复的陈述。他解释说，解决认知障碍符合治疗急性抑郁症和管理长期、复发性抑郁疾病患者的传统方法。为了使治疗成功，必须解决认知功能障碍，因为这种障碍往往在其他症状缓解后持续存在，并深刻影响患者的功能能力。临床医生应制定个性化的综合管理计划，包括药物和非药物治疗。
药物治疗
虽然已研究了多种类型的药物治疗对MDD认知的影响，但没有药物被FDA批准用于治疗MDD的认知障碍。临床医生应根据现有证据为有认知症状的患者选择治疗方法。在考虑抑郁症和认知功能的研究时，考虑治疗对认知功能障碍的直接影响是间接的很有用。治疗对认知的间接影响取决于患者情绪状态的改善，而直接影响发生在治疗直接改善认知功能时，不需要情绪症状改善作为中介。
不幸的是，很少有MDD患者认知功能的研究在样本量和研究方法上足以指导临床实践。一项综述发现，大多数测试的干预措施（包括抗抑郁药、精神兴奋剂和实验性治疗如激素促红细胞生成素和鼻内胰岛素）在认知领域改善方面的证据有限。
除了考虑治疗对认知的直接影响还是间接影响外，卡普勒博士继续说，必须在抑郁症的生物学过程背景下理解治疗。抑郁症，加上由多种原因（如严重损失、逆境或生理原因）引起的压力，导致一系列分子和细胞事件。这些事件包括大脑区域内控制情绪和认知的细胞内信号、基因表达、神经元功能和细胞结构的变化。受影响的大脑区域包括杏仁核、前额叶皮层、海马体、丘脑、扣带回皮层、岛叶和上颞回。
抗抑郁治疗也改变神经过程。卡普勒博士指出，通过考虑潜在认知障碍和治疗效果的神经过程，可以形成一个概念模型来指导治疗选择。临床医生可以选择通过靶向潜在认知障碍的过程而对认知有直接影响的治疗，或通过靶向潜在情绪症状的过程而有间接影响的治疗。
抗抑郁药
已经研究了不同类别的抗抑郁药作为认知功能障碍的治疗方法，它们不同的机制可能影响它们作为这些缺陷的直接或间接治疗方法的有效性。例如，Outhred及其同事对单剂量选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs)和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NRIs)对健康参与者情绪处理任务的影响进行了荟萃分析，从而确保他们分析的是治疗的直接影响。
结果（通过功能性磁共振成像[fMRI]测量）表明抗抑郁药对研究参与者的情绪处理有急性影响——考虑到抗抑郁药治疗的临床改善通常要到4到6周才能观察到，这是一个显著的发现。结果还表明，根据SSRI类别和任务的不同，效果也不同。SSRIs似乎降低了杏仁核反应，减少了对刺激的情绪反应，而NRIs增加了扣带回皮层和丘脑的激活，导致情绪调节增强。
这些结果提供了一个模型，用于概念化抗抑郁药的潜在影响，这些药物可以比改善情绪症状更早地改善负面情绪处理。这与认知功能障碍的治疗相关，因为已经假设负面情绪处理，或在感知、注意力和记忆中显示负面偏见的倾向，是抑郁症的关键特征；抑郁症患者倾向于将这种偏见转化为有意识的思想、记忆和行动，通常对负面刺激表现出更大的注意力和记忆。
事实上，与负面情绪相关的这些情绪化功能有时被称为"热"认知，以区别于"冷"认知，或情绪独立领域，包括执行功能、信息处理速度、学习和记忆，以及注意力/集中力。因此，通过减少"热"认知偏见，抗抑郁药可能能够通过提高个体关注和记住积极或中性刺激的能力来增强"冷"认知。
血清素再摄取抑制剂(SSRIs)被认为通过阻断血清素(5-HT)再摄取的能力获得其治疗效果，从而增加突触中5-HT的水平。血清素轴突支配包括杏仁核、下丘脑、基底神经节、丘脑、海马体、扣带回皮层和前额叶皮层的大脑区域，所有这些区域都参与情绪和认知处理任务。因此，SSRIs可能通过调节血清素来有效缓解认知功能障碍。
事实上，已经评估了几种药物作为MDD认知功能障碍的治疗方法。与西酞普兰类似，SSRI艾司西酞普兰已被发现通过正常化杏仁核过度活跃来改善负面情绪处理。艾司西酞普兰还与认知功能改善相关。Savaskan及其同事报告称，18名老年抑郁症患者在使用艾司西酞普兰治疗4周后认知功能显著改善（P = 0.023），Herrera-Guzmán及其同事发现36名20至50岁的抑郁症患者在言语和视觉工作记忆、持续注意力、抑制自动化反应以及集转换和计划方面有所改善。
Cassano等人评估了242名老年抑郁症患者在SSRI治疗一年后的认知功能。参与者接受了帕罗西汀或氟西汀治疗，在研究结束时，大多数测试的认知功能都有所改善。
去甲肾上腺素与唤醒、警觉以及其他行为生理效应相关，它与认知、学习、焦虑和睡眠调节相关。血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)阻断大脑中去甲肾上腺素和血清素的再摄取。与血清素轴突一样，去甲肾上腺素轴突投射到前额叶皮层、杏仁核、扣带回皮层和丘脑等大脑区域，这些区域参与情绪和认知处理任务。已经研究了几种SNRIs的促认知益处。
作为国际预测抑郁症优化治疗(iSPOT-D)试验的一部分，一项大型随机开放标签研究招募了1000多名18-65岁的抑郁症患者。测试了SNRI文拉法辛，以及SSRIs艾司西酞普兰和舍曲林。结果显示在所有认知领域均无疗效，即使在MDD缓解的患者中也是如此。然而，最近，Tian及其同事发现，在接受文拉法辛治疗6周后，MDD患者的执行控制注意力有所改善。
SNRI度洛西汀也显示出改善认知的潜力。在老年患者（65-90岁）中，与服用安慰剂（N=104）相比，服用度洛西汀（N=207）8周的患者学习和记忆都有所改善。一项比较艾司西酞普兰和度洛西汀治疗24周的年轻MDD成人（N=73）的研究发现记忆、注意力和执行功能有所改善。然而，在抗抑郁药对认知的影响方面没有发现显著差异，且两种治疗对认知的改善都不足以达到37名非抑郁对照参与者的性能水平。
抗抑郁药安非他酮被认为抑制去甲肾上腺素和多巴胺，已在包括试图戒烟的人、精神分裂症患者和注意力缺陷/多动障碍(ADHD)儿童在内的多个群体中显示出促认知益处。Herrera-Guzmán及其同事进行了一项小型研究，其中20名MDD患者接受了安非他酮（150毫克/天）治疗8周。这项研究证明安非他酮改善了MDD患者的视觉记忆和心理处理，但这些结果尚未得到复制。
多模式抗抑郁药伏硫西汀具有新的机制，被认为通过两种作用模式起作用：血清素(5-HT)再摄取抑制和5-HT受体（包括5-HT3和5-HT7拮抗）的直接活性。一项8周双盲研究检查了低剂量伏硫西汀（5毫克/天）或度洛西汀（60毫克/天）与安慰剂在老年MDD患者中的效果。发现两种抗抑郁药与安慰剂相比都改善了抑郁症状。接受伏硫西汀治疗的患者（而非度洛西汀）在数字符号替换测试(DSST)中显示出处理速度和执行功能的显著改善；与安慰剂相比，两种药物都显著改善了学习和记忆。
一项类似的8周研究在年轻成人（18-65岁）中也显示伏硫西汀（最高20毫克/天），而非度洛西汀（60毫克/天），与安慰剂相比在DSST上显著改善认知。
一项比较伏硫西汀固定剂量（10或20毫克/天）与安慰剂在18-65岁MDD患者（N=602）中的研究将认知改善作为主要终点。与安慰剂相比，伏硫西汀的两个剂量都显著改善了患者的综合认知评分（DSST和RAVLT[雷伊听觉言语学习测试]）（P < 0.0001）。伏硫西汀在认知改善区域的疗效主要是直接影响（约一半到三分之二），独立于抑郁症状改善。根据路径分析，度洛西汀对认知功能的直接和间接影响分别为48.7%和51.3%。相比之下，伏硫西汀对认知功能（DSST表现）影响的75.7%可以直接归因于与情绪症状改善（蒙哥马利-阿斯伯格抑郁评定量表评分）无关的独立治疗效果。
卡普勒博士评论说，这与他之前讨论的药理调节模型有关，因为这种多模式药物可能对认知功能既有直接影响又有间接影响。
精神兴奋剂
虽然精神兴奋剂在MDD中对抗抑郁症状无效，但它们的药效学特性表明它们对治疗这些患者的认知功能障碍有效。事实上，这些药物已被研究作为认知功能障碍的增强疗法。右旋安非他命是一种批准用于治疗ADHD的兴奋剂，由于其能够优先调节中枢多巴胺和去甲肾上腺素系统（两者都已知对前额叶皮层介导的执行功能的维持至关重要），因此被认为可能是改善认知的药物。
Madhoo等人进行了一项随机、安慰剂对照试验，比较安慰剂与SSRI治疗部分或完全缓解抑郁症和持续执行功能障碍（N=143）的18-55岁患者的右旋安非他命增强治疗，持续9周。主要终点是自我报告执行功能测量（BRIEF-A[执行功能成人版行为评定量表]）的变化。与安慰剂相比，增强组的执行功能显著改善（P = 0.0009）。
哌甲酯是另一种具有认知增强能力的兴奋剂。然而，很少有研究在抑郁症患者中进行其对认知的使用。Lavretsky等人研究了西酞普兰、哌甲酯及其组合在老年MDD患者中的应用。所有治疗都与抑郁严重程度和认知表现的显著改善相关，认知方面各治疗之间没有差异。
莫达非尼是一种用于在睡眠障碍患者中产生清醒状态的药物，可能对认知功能有一些有益影响。一项60名缓解MDD患者的单剂量（200毫克）莫达非尼的概念验证研究发现，记忆表现（而非规划或注意力）显著改善。然而，卡普勒博士警告说，尽管莫达非尼治疗可能有轻微的促认知益处，但这些可能被潜在风险所抵消。例如，一项研究给一组健康志愿者服用莫达非尼，发现没有认知效果，但报告了增加的躯体和心理焦虑、易怒和攻击性情绪。
其他药物治疗
已经研究了来自各种不同类别的多种其他药物治疗作为MDD认知功能障碍的治疗选择。胆碱酯酶抑制剂是一类用于增强或维持阿尔茨海默病患者认知的药物。它们的作用是通过防止胆碱酯酶酶分解神经递质乙酰胆碱，从而增加乙酰胆碱的作用量和持续时间。
尽管它们在阿尔茨海默病中的认知益处，但批准用于痴呆的胆碱酯酶抑制剂尚未显示改善抑郁症患者的认知能力。在一项针对老年（≥65岁）缓解抑郁症患者（N=130）的研究中，多奈哌齐与抗抑郁药物治疗相结合显示出全局认知的暂时改善，但这被抑郁症复发风险增加所抵消。一项文献综述没有发现辅助加兰他敏治疗在改善老年抑郁症患者认知功能障碍方面的显著益处。
另一种被研究的药物是促红细胞生成素(EPO)，一种帮助产生红细胞的激素。EPO穿过血脑屏障，具有神经营养和神经保护作用。使用fMRI测试，一项包括23名健康参与者的研究显示，单剂量EPO增加了海马依赖性记忆，与安慰剂相比，在给药7天后进行图片检索时。在一项针对治疗抵抗性抑郁症患者（N=40）的安慰剂对照试验中，EPO产生了情绪依赖性记忆改善，这种改善在活性治疗阶段之后仍然存在。EPO对血细胞的影响是直接的，其长期使用可能会被不需要它来治疗血液学异常的患者的并发症所抵消。然而，EPO提供了针对抑郁症神经可塑性和认知的新潜在机制。
非药物治疗
卡普勒博士进一步解释说，鉴于大多数药物治疗未能为MDD患者诱导显著的认知功能改善，应考虑其他治疗选择。已经研究用于MDD认知障碍的非药物方法包括心理和行为疗法、神经刺激程序和生活方式干预。这些干预措施已经单独和与药物治疗结合进行了探索。
心理和行为治疗
卡普勒博士以回顾心理治疗对认知功能的证据开始了他对非药物治疗的讨论。他解释说，尽管已经投入大量时间研究心理治疗对认知功能的影响，但不幸的是，他观察到这些研究中的许多在方法上有重大缺陷。尽管存在这些缺点，考虑这些疗法有助于理解导致认知改善的潜在机制。
概念化心理治疗对认知的积极影响的一种方式是，通过启动针对认知和整体功能涉及的任何领域的治疗（思想、感受和行为），可以影响其他领域。例如，认知修复可能解决患者的思想，通过改变思维过程，也改善行为和情绪。同样，行为激活可能改善行为，从而导致情绪和思想的间接改善。此外，一般来说，心理治疗可以提供鼓励并培养积极的沟通策略，对情绪有直接的积极影响，从而对思想和行为产生间接益处。
认知修复(CR)旨在通过使用重复练习、系统指导和/或针对受损认知功能的结构化经验来改善认知障碍。有趣的是，CR已被发现不仅导致行为变化，还导致神经生物学变化。在一项针对接受CR的精神分裂症患者的研究中，检测到治疗后几个大脑区域和回路（包括前额叶、顶叶和边缘区域）的变化。这些变化涉及区域的结构和活动。虽然这项研究是在精神分裂症患者中进行的，但相同的大脑区域在MDD患者中也受到影响。
Elgamal及其同事进行了一项小型研究，其中他们招募了12名MDD患者参加为期10周的计算机化CR课程。在研究结束时，患者在注意力、言语学习和记忆、心理运动速度和执行功能方面显示出改善。另一项研究评估了CR在10名治疗抵抗性抑郁症患者中的有效性。虽然研究人员观察到注意力/处理速度和言语记忆有所改善，但这些认知改善并未转化为功能改善。
Morimoto等人比较了计算机化CR与艾司西酞普兰在老年治疗抵抗性抑郁症患者（N=11）中的效果，发现CR在减轻抑郁症状方面与艾司西酞普兰一样有效，在改善执行功能方面更有效。因此，尽管CR在治疗抑郁症患者的认知障碍方面产生了有希望的结果，但许多研究存在重大缺陷，如样本量小、持续时间短或对照组不足以及重复测量的困难。
行为激活强调行为对情绪和症状的影响，专注于增加患者参与愉快事件的频率并减少他们的不作为和回避倾向。行为激活的理由源于抑郁症患者倾向于从日常活动中退出并实践回避行为的倾向，这剥夺了他们可能暴露于积极强化的情况，并创造了一个自我维持的负面强化气候。
因此，行为激活试图通过活动规划、社交技能发展和时间管理培训创造积极强化的机会，基于参与愉快活动的增加将伴随着积极情绪的增加的假设。一项对MDD行为激活的综述得出结论，这种类型的治疗与心理治疗的其他形式一样有效。然而，它对认知障碍的影响尚未得到检验，需要进一步调查。
认知行为疗法(CBT)结合了认知和行为治疗方法，卡普勒博士指出，这种策略组合可能对一些患者有帮助，因为它可能同时对思想、感受和行为产生综合影响，可以改善抑郁症并对认知产生积极影响。
CBT已被广泛研究，并被发现是MDD的有效治疗方法。CBT的原理是，针对负面思想也会改变情绪和行为。通过fMRI测试，CBT已被发现正常化"热"认知障碍（情绪处理），因此可能改变"热"和"冷"认知过程。然而，CBT耗时且复杂，需要系统培训，不能被所有人很好地执行。值得注意的是，在一些患者中，与抑郁症相关的认知障碍可能会阻碍他们最初有效参与CBT的能力。
神经调节
一项关于电休克治疗(ECT)对认知功能影响的综述发现，虽然ECT后不久会出现一些短期认知障碍，但在15天后已在认知功能的几个领域（如处理速度、记忆、执行功能）中发现改善。因此，ECT可能被考虑用于一些经历与MDD相关的严重认知障碍的患者。
重复经颅磁刺激、深部脑刺激和经颅直流电刺激正在被研究作为改变认知障碍的潜在治疗方法，但需要进一步研究。
生活方式改变
生活方式改变已被探索为认知障碍的非侵入性、通常促进健康的干预措施。其中，运动对抑郁症患者有益，可能改善认知。运动可能部分通过刺激脑源性神经营养因子并在关键大脑区域引起神经发生而起作用，使其成为认知障碍患者支持治疗的合理选择。
案例实践问题
案例3. 梅根是一位29岁的小学教师，她因18个月前经历的急性抑郁发作正在接受艾司西酞普兰维持治疗。她报告说她的情绪症状几乎完全缓解，但在工作中感到不知所措，这让她"感觉自己是个失败者"。她难以按时创建教案和批改试卷，并说她一直在避免与同事接触。她过去常和其他几位老师一起吃午饭，但现在已经停止，因为听到他们讨论为课堂计划的活动只会给她带来更多压力，让她对自己的教学表现感觉更糟。解决梅根当前症状最合适的非药物治疗选择是什么？
a. 认知修复
b. 认知行为疗法
c. 行为激活
d. 生活方式改变
讨论： 首选回答：b. 认知行为疗法
虽然梅根可能从所列的所有治疗中获得一些益处，但她表现出的症状是通过负面思想（她对自己工作的失败感）和行为（无法在工作上发挥作用和避免同事）介导的。因为多个领域受到影响，认知行为疗法是最佳选择。这种治疗直接影响患者的思想和行动，从而间接影响情绪。
基于现有证据的实用治疗方法
卡普勒博士总结了他的讨论，指出在评估可用证据后，抑郁症可以被视为涉及一系列复杂变化的疾病，其中许多影响认知，这些变化反过来可能影响症状严重程度和功能障碍。对可用治疗方式的见解已证明它们对认知神经基础的影响。
基于这些见解，抑郁症认知障碍的治疗应侧重于有效缓解情绪症状。对许多患者来说，这将导致认知改善。对于基线认知障碍显著的患者，可能需要使用已证明对认知有效的药物，尤其是那些对认知有直接影响的药物，或者考虑使用精神兴奋剂或认知增强剂等辅助药物，或者添加心理干预。
结论
抑郁症是全球致残的主要原因。对于许多MDD患者来说，他们经历的功能障碍与这种疾病的认知症状有关。为了使这些人实现完全功能恢复，必须解决他们的认知功能障碍。这需要使用适当的评估工具进行评估，并仔细选择药物和非药物治疗。然后，临床医生必须监测认知，并准备根据需要修改或增强治疗。
披露：虽然本文中出现的所有制药药物均已获得美国食品药品监督管理局(FDA)的批准，但在这里讨论它们是为了考虑它们在改善重度抑郁症患者认知方面的能力。卡普勒博士承认，改善抑郁症中的认知不是任何治疗药物的FDA批准适应症。
【全文结束】