在同一家医院中，临床医生可能已经可以向环境人工智能文员口述笔记，放射科医生也可能使用AI辅助诊断，但出院规划师往往仍在通过传真向后急性护理提供者发送患者转诊请求——这很大程度上是因为这一过渡流程尚未随着技术和时代充分发展。
将近半数联邦医疗保险受益人每年从医院出院后转入后急性护理——即人们在严重疾病、受伤或其他医疗事件（如中风或髋关节置换术）后接受的医疗和康复服务。在太多情况下，随后的临床交接会在另一端被打印出来，由护士手动重新输入到不同系统中，每位患者需花费15至20分钟。在许多情况下，临床信息——包括个人的药物清单和治疗计划——也将在到达时重新评估，以确保其尽可能最新和完整。
后急性护理通常发生在熟练护理机构或家庭健康机构，对于那些已经足够健康可以出院但尚不能独立生活的人群来说，它充当了医院与家庭或养老设施之间的关键桥梁。
从医院到后急性护理机构的这一过渡仍是美国医疗体系中最缺乏技术支撑的交接环节。其后果严重，包括药物错误、重新入院以及高昂的医疗成本。
问题不在于技术缺失。事实上，PointClickCare和WellSky的CarePort等技术公司已经开发出能够在不同医疗环境间共享患者药物清单、出院摘要和其他关键信息的基础设施。
然而，我们的医疗体系在将这类技术应用于后急性护理过渡方面仍远远落后。原因何在？激励措施不足以推动投资使其发挥作用。
特别是熟练护理机构，通常以微薄利润运营且人员流动率高，很少有机构能证明投资接收和处理大量数据的合理性，而这些数据的使用并未获得相应报酬。拥有预算和影响力来解决交接问题的医院，却不必承担交接失败带来的下游人力成本。这一成本落在了后急性护理提供者身上——最终由患者及其家人承担。
另一个关键挑战是：医院和后急性护理工作人员之间的互动可能脱节。即使交接双方的工作人员都是善意的，他们通常也没有建立支持患者临床信息平滑转移和整合的既定沟通协议。
结果是，这一过渡过程无人负责。医院完成出院后便继续前行。后急性护理提供者接收患者后往往不得不即兴应对。
更强有力的激励措施正在汇聚
幸运的是，做得更好的技术确实存在。如今，新的激励措施和汇聚的力量可能改变计算方式，帮助改进这一流程。
出院延迟正影响医院的财务状况。越来越多的体弱老年人在等待后急性护理转诊时占据了宝贵的医院床位，随后又因临床交接不善而面临更高的重返医院风险。
这一成本体现在住院时间延长、急诊科留观人数增加以及因床位已满而无法安排的择期手术上。在内科病房，老年人因等待熟练护理机构安置而在住院床位上多停留三天的情况已日益普遍。
人口老龄化即将到来，而系统尚未准备好。今年，最年长的婴儿潮一代将满80岁。80岁后，慢性疾病、功能限制和认知障碍的患病率显著加速——随之而来的是住院后对集中临床和功能支持的需求。对于这一群体而言，后急性护理过渡最为重要，其数量将在未来二十年激增。每位医院高管都了解这一点，但太少人意识到他们所依赖的交接基础设施并非为这种规模或复杂性而建。
数量激增尤其带来问题：自新冠疫情以来，许多市场的熟练护理机构容量一直在收缩，原因是设施关闭、人员短缺和运营床位减少。家庭健康机构正在接收越来越多病情复杂的患者。而两者都面临着严峻的劳动力短缺。
技术可以填补部分差距。使临床信息在不同护理环境间顺畅流动的技术已不再是梦想。AI正在医院内部以前所未有的速度和规模部署。那些正在改变医疗文档、影像和收入周期的能力，同样可以应用于后急性护理交接。它可以在接收端吸收数据，提炼对接收临床医生重要的信息，并在患者到达接收点之前标记缺失内容。这并不意味着仅靠AI就能解决交接问题，但它确实意味着任何剩余的技术借口都已不复存在。
支付改革正触及后急性护理领域。政府也在帮助制定指向正确方向的政策。联邦医疗保险和医疗补助服务中心的"治疗周期责任转型模式"(TEAM)使某些医院对其30天手术周期内个体的支出和结果负责，该周期包括其后急性护理阶段。TEAM仅覆盖一小部分手术周期，但它位于一个不断扩大范围的基于治疗周期责任的更广泛运动之中。随着未来几年更大责任的逐步实施，医院高管层的对话开始发生变化。
此外，后急性护理互操作性项目(PACIO)是一项联邦政府支持的协作努力，旨在标准化临床和功能信息在后急性护理环境间的传输方式，并正在构建支付改革最终需要的基础设施。
但医院高管们不能坐等政策制定者设计解决方案。他们必须为出院后护理腾出空间，并建立一个严肃的基础设施，以实现比今天摩擦少得多的快速、顺畅和高质量过渡。以下是几个值得考虑的前进路径：
与传统后急性护理提供者建立持久的临床合作伙伴关系。这里没有捷径。仅"预留"熟练护理机构床位是不够的。医院临床领导必须将这一环境视为临床合作伙伴认真对待，包括设计交接工作流程、就信息共享和评估达成共同理解，以及建立强有力的协调安排。跨环境配置临床联络员是一种基于证据的做法，可以弥补信息和责任差距。这种人员配置模式虽然资源密集但有效，随着基于价值的医疗扩展，可能会变得更加可行。
拥抱新一代后急性护理提供者。一批新组织正积极寻求扩大基于家庭的出院后护理模式，主要在与联邦医疗保险或联邦医疗保险优势计划签订的基于价值的护理合同下运营。旨在实现更顺畅过渡的组织，如弗吉尼亚州里士满的At Home Harmony，直接与医院出院规划师合作，为复杂患者提供由初级保健主导的过渡护理，这些患者直接回家，使他们能够获得原本需要在熟练护理机构停留的临床整合家庭模式。辅助生活设施中也在发生类似的创新，运营商越来越多地与初级保健和护理协调公司(如Bluestone Physician Services)合作，在现场提供临床模式。
投资工程化数据和工作流程。医院必须对后急性护理交接的临床信息学给予与住院文档和其他运营流程同等的重视。这也意味着使用AI在接收点提取、结构化和呈现临床信息，而不是发送或传真的方式，将关键事实埋藏在大量信息包中。
这些步骤可行、影响重大且已迟来已久。无法安排的择期手术、混乱交接后的再入院、家属第三次给出院规划师打电话——这些都不是未来的问题。不作为的运营成本已经体现在资产负债表上。现在唯一的问题是，医院领导者是否会将护理交接视为它已悄然成为的战略优先事项。
安妮·塔姆林森(Anne Tumlinson)是ATI Advisory的创始人兼首席执行官，这是一家致力于系统改革以改善健康结果并为所有人提供更好护理的医疗研究和咨询服务公司。
塔姆林森是医疗政策、融资和交付转型交叉领域的全国知名战略家。她为领先的医院、医疗系统、健康计划、老年生活组织和公共部门领导者提供咨询服务，帮助他们应对监管变化、推进基于价值的医疗，并构建可持续增长战略——特别是在联邦医疗保险、联邦医疗补助以及为老年人和复杂人群服务的护理模式方面。
她担任多家医疗董事会成员，是国家社会保险学院成员，并被Next Avenue评为老龄化影响力人物。
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