另一项研究再次对旨在改善脓毒症护理和管理的联邦强制性医院协议的有效性提出了质疑。
这项于本周在《JAMA Network Open》上发表的研究发现，接受不符合医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS）严重脓毒症和脓毒性休克管理捆绑包（SEP-1）护理的脓毒症患者往往年龄更大、合并症更多、临床表现更复杂。当这些因素被考虑在内时，SEP-1的合规性不再与较低的死亡率相关。
这项研究紧随上个月在《内科医学年鉴》上发表的一项系统综述和荟萃分析之后，该分析发现没有证据表明SEP-1的合规性与降低死亡率有关。
脓毒症发生时，免疫系统对感染反应过度，引发一系列事件，可能导致组织损伤、器官衰竭和死亡。每年有超过170万美国人接受脓毒症治疗，估计有25万人死于该病。CMS于2015年实施了SEP-1，该捆绑包包括在识别出可能脓毒症的患者后3小时内给予广谱抗生素。SEP-1的其他措施包括快速输液、血液培养、乳酸测量、针对液体难治性低血压的血管加压素，以及重新评估容量状态。
SEP-1的采纳基于证据显示捆绑包的合规性与较低的死亡率相关。2023年，CMS宣布将SEP-1从报告支付转变为绩效支付。这意味着医院将因SEP-1的合规性而获得奖励。
但新研究的作者表示，这些发现进一步质疑了SEP-1在降低死亡率方面的效果，并提出了一个问题，即医院是否应该因为未能遵守一种一刀切的方法而受到处罚，这种做法可能不会改善结果，也没有考虑到脓毒症患者的复杂性。
“在调整这些因素后，SEP-1的合规性与死亡率之间缺乏关联，这引发了人们对CMS决定将SEP-1转变为绩效支付措施是否会带来有意义的脓毒症生存率提升的担忧，”哈佛朝圣者医疗保健研究所的主要研究作者Chanu Rhee博士在该研究所的新闻稿中说。
从保护性到无关联
在这项回顾性研究中，由Rhee领导的一组美国研究人员分析了2019年1月至2022年12月期间在马萨诸塞州、爱荷华州和加利福尼亚州四所学术教学医院治疗的成人脓毒症患者的数据。他们的目的是确定接受SEP-1合规护理的患者与未接受合规护理的患者的临床特征，并评估SEP-1合规性与住院死亡率之间的关联。
“大多数先前的捆绑包合规性研究依赖于行政和/或电子健康记录（EHR）数据，限制了它们识别通常不在结构化字段中捕获的复杂临床因素的能力（如临床医生最初对感染的怀疑程度、静脉通路困难、需要紧急床边操作以及非感染性疾病），”作者写道。“识别这些因素有助于突出及时脓毒症护理的重要障碍，并更好地理解捆绑包合规性与结果之间的关联。”
该研究包括590名患者（中位年龄65岁；55.8%为男性），其中335名（56.8%）接受了SEP-1合规护理，255名（43.2%）接受了非合规护理。在基线临床特征方面，非合规组的患者更可能是65岁及以上（55.7% vs 47.2%；比值比[OR]，1.41；95%置信区间[CI]，1.01至1.95）、患有糖尿病（31.8% vs 21.5%；OR，1.70；95% CI，1.17至2.46）和多种合并症（38.8% vs 29.6%；OR，1.51；95% CI，1.07至2.13）。
在就诊时，非合规组的患者出现脓毒性休克（42.0% vs 31.9%；OR，1.54；95% CI，1.10至2.16）、肾功能不全（34.1% vs 23.9%；OR，1.65；95% CI，1.15至2.37）和血小板减少（16.9% vs 11.0%；OR，1.16；95% CI，1.02至2.62）的比例更高。他们还表现出更多的非发热症状（53.3% vs 36.1%；OR，2.02；95% CI，1.45至2.82）、精神状态受损（36.1% vs 28.1%；OR，1.45；95% CI，1.02至2.05）、需要床边操作（22.4% vs 12.2%；OR，2.06；95% CI，1.33至3.21）、急性并发非感染性疾病（54.9% vs 45.1%；OR，1.48；95% CI，1.07至2.06）以及非感染性疾病作为其就诊的主要因素（32.9% vs 21.2%；OR，1.82；95% CI，1.08至3.08）。
在未经调整的死亡率分析中，SEP-1合规性与较低的粗死亡率相关（11.9% vs 16.1%；OR，0.60；95% CI，0.37至0.98）。但在逐步调整人口统计学和合并症（调整后的OR [AOR]，0.71；95% CI，0.42至1.18）、感染源（AOR，0.71；95% CI，0.43至1.20）、疾病严重程度（AOR，0.86；95% CI，0.50至1.49）和临床复杂性标志物（AOR，1.08；95% CI，0.61至1.91）后，两组之间没有统计学上的显著差异。
“通过详细医疗记录审查才能获得的这些混杂因素的调整，使SEP-1合规性与死亡率之间的关联效应估计从保护性变为无关联，”作者写道。
解决脓毒症护理的全谱问题
作者表示，虽然仍有改进SEP-1捆绑包合规率的空间，但这些发现表明，不合规并不意味着患者接受的是差的护理，而是反映了某些脓毒症表现的复杂性和经常存在的其他需要同时诊断和管理的急性病症。
他们还指出，关于SEP-1影响的争论是传染病学会呼吁CMS取消SEP-1并将重点转向风险调整的结果指标的原因之一，这些指标可以给医院更多灵活性来定制脓毒症护理。
“如果我们真正希望改善脓毒症的结果，我们必须超越简单的入院捆绑包，专注于解决脓毒症护理的全谱问题，”哈佛医学院的资深研究作者Michael Klompas博士说。
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