一名20岁的达尼丁学生在通过手术植入的portacath（植入式静脉输液港）注射碾碎并稀释的曲马多药片后死亡，验尸官已确认。
验尸官玛丽-安·博罗代尔今日发布的调查结果指出，温特·雪莉·霍雷尔于2021年12月2日死于肺栓塞和血栓，"是由于血管内赋形剂暴露和血栓形成的结果"。
去年举行的死因调查听证会获悉，霍雷尔有长期严重健康问题病史，医生曾处方曲马多胶囊供她口服。
对温特·霍雷尔死亡的调查听证会获悉，这位达尼丁女性有复杂的医疗需求，在去世前几个月非常依赖她的男朋友。照片/提供
然而，这些胶囊被打开，与水混合后直接通过她的portacath注射到霍雷尔的血液中。
博罗代尔验尸官发现，碾碎药物的微小颗粒堵塞了她肺部的血管，导致广泛的血栓形成，并阻止了超过一半的血液量正常到达肺部，最终导致心力衰竭。
死因调查重点集中在霍雷尔的男友泰勒·斯图尔特身上，当她病情急剧恶化时，斯图尔特正与她独处于他们在南达尼丁的公寓中。
博罗代尔发现，斯图尔特"实质性地协助"了霍雷尔进行注射，且"如果没有这种协助，温特的死亡可能不会发生"。
然而，验尸官没有认定存在犯罪意图，结论是霍雷尔和斯图尔特都不了解将口服药物静脉注射的潜在致命后果。
"温特的死亡并非故意，"博罗代尔写道。
"相反，这是一起意外死亡：温特和斯图尔特先生的行动是有意的[稀释并注射曲马多]，但其结果[温特的死亡]是意外的。"
验尸官对斯图尔特证词的某些方面提出了严厉批评，称他的陈述"随时间明显变化"，且"在某些关键方面，我发现斯图尔特先生的证词不可信"。
"我认为斯图尔特先生摇摆不定的证词源于他希望尽量减少自己的参与程度，"她说。
朋友和家人形容温特·霍雷尔在生命最后一年健康状况急剧下降前是聪明、坚定且外向的。照片/提供
霍雷尔原籍奥马鲁，早产13周出生，并患有多种慢性健康问题，包括脑瘫、克罗恩病、癫痫和慢性疼痛。
温特态度积极外向，在学校表现良好，在8年级时成为她奥马鲁学校的女学生会主席。
她完成了NCEA 3级学业，搬到达尼丁在奥塔哥理工学院学习职业治疗，在2021年健康急剧恶化之前，她被描述为"蓬勃发展"。
法庭获悉，两人同居后，她越来越依赖斯图尔特。
博罗代尔发现霍雷尔有歪曲报告或"灾难化"其健康状况某些方面的倾向，包括向家人和其他人虚假声称她患有败血症和肠穿孔。
"如果没有创建医疗文件，温特被怀疑患有肠穿孔或败血症是完全不可信的，"验尸官表示。
"我发现，在这些问题上，温特一定知道她说的话是不真实的。"
她去世前几天，霍雷尔试图获取通过她的portacath在家中使用的静脉输液、抗生素和其他药物的处方，但未成功。
验尸官发现没有任何临床医生授权这种治疗或建议她注射曲马多。
"总体而言，我认为医院工作人员给出任何不同于最初处方的口服方式使用曲马多的建议都是极不可能的，"医疗总监乔尔·帕帕克博士在调查中表示。
博罗代尔接受了这一证据，写道："我不认为温特关于医院建议的陈述是真实的"。
死因调查还发现，警方最初的调查存在不足之处，因为警官错误地假设霍雷尔由于广泛的医疗史而死于自然原因。
博罗代尔表示，警方的初步调查存在"无益的缺陷"，影响了调查。
然而，她拒绝将调查范围扩大到警方行为本身，称死亡后事件通常不在验尸程序的范围内。
验尸官发现霍雷尔的全科医生唐纳德·麦肯齐博士在处方曲马多时没有不当行为，也没有理由怀疑它会被静脉滥用。
她还发现临床医生曾警告不要在医院环境外使用portacath。
博罗代尔表示，这个案例凸显了围绕中心静脉通路设备需要更强有力的安全措施和患者教育。
霍雷尔去世后，新西兰卫生部制定了家庭静脉治疗的新指南，包括要求患者和护理人员承认滥用此类设备"可能导致危及生命的并发症"。
还创建了一个登记册，记录被授权自我使用portacath等设备的患者。
"公众应该意识到，静脉注射任何未配制成静脉使用的药物可能是致命的，"博罗代尔写道，"他们应该仅按照医疗从业者的建议服用药物。"
博罗代尔验尸官向霍雷尔的家人和朋友表示最深切的同情。
在提供给NZME的声明中，温特的母亲艾米表示，她的家人认可验尸官报告的发布。
"在年仅20岁时意外失去温特对我们家庭来说是毁灭性的。她是一个深受爱戴的女儿、孙女、侄女、表亲和朋友——善良、富有爱心、充满活力，满怀抱负和梦想，"她说。
"她的离去在我们生活中留下了永远无法填补的巨大空白。我们感谢验尸官花时间和精力调查温特死亡周围的情况。"
"虽然这份报告无法让她回来，但它确实提供了一些答案，帮助我们尝试更好地理解发生了什么。那些未解答的问题和失败，我们将带着它们度过余生。"
"我们真诚地希望，所提出的建议将导致任何有意义的改变，并希望警方进行调查，以帮助防止其他家庭经历这样的心碎。"
"我们想感谢所有在这段时间里支持我们的人。这是一段极其艰难的旅程，当我们继续哀悼时，我们请求隐私和同情。"
"温特将永远被爱和铭记。我们每天都带着她。被所有人爱着——永远在星辰中。"
本·汤姆塞特是驻达尼丁的多媒体记者。他于2023年加入《先驱报》。
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