美国心脏协会（American Heart Association）联合美国心脏病学会（American College of Cardiology）等医学组织发布新版胆固醇管理指南，建议医生从患者30岁起即开始筛查和治疗，远早于心脏病发作和中风风险显著升高的时期。
新指南首次建议检测血液中与心脏风险相关的两种生物标志物。
该更新指南于周五在《循环》（Circulation）和《美国心脏病学会杂志》（Journal of the American College of Cardiology）上联合发布。
这是自2018年以来的首次全面修订，重点在于控制血脂异常，即血液中胆固醇和甘油三酯等脂质水平异常。
据美国心脏协会估计，四分之一的美国成年人患有高LDL（“坏”）胆固醇，这是血脂异常的一种形式，也是心脏病发作和中风的危险因素。
“我们试图帮助临床医生和患者做出决定：何时应考虑药物治疗？”指南编写委员会主席、巴尔的摩约翰霍普金斯西卡隆心血管疾病预防中心主任罗杰·布卢门撒尔博士（Dr. Roger Blumenthal）表示，“我们总是希望在每次就诊时努力改善生活习惯，但如果生活方式调整效果不佳，药物治疗有时会非常有帮助。”
弗吉尼亚州夏洛茨维尔UVA健康心脏与血管中心的心脏病学家克里斯托弗·克雷默博士（Dr. Christopher Kramer）指出，新指南最重要的启示是心脏病预防必须提前开始。克雷默同时也是美国心脏病学会主席，但未参与指南编写。
“我们正在改变衡量风险的方式，”他说，“不仅评估10年风险，还要评估30年风险，这再次说明它是一种终身性疾病。”
降低终生LDL胆固醇水平
对于30多岁的患者，医生现在被鼓励使用更新的计算工具PREVENT，来评估发生动脉粥样硬化性心血管疾病的风险，这是一种由动脉斑块积聚引起的心脏病。
PREVENT工具考虑了体重指数、胆固醇水平和烟草使用等因素，可计算30至79岁人群的10年风险以及30至59岁人群的30年风险。更新后的10年风险类别为：
- 低风险：低于3%
- 临界风险：3%至低于5%
- 中等风险：5%至低于10%
- 高风险：10%或更高
布卢门撒尔表示，新指南对于吸烟、患有高血压、高血糖、2型糖尿病或有心脏病家族史的人群尤为重要。
“它为他们提供了背景信息，说明是否需要更早地采取更积极的生活方式改变，”他说。
该指南建议LDL胆固醇水平达到或超过每分升160毫克的30岁及以上成年人使用他汀类药物，这是一种旨在降低胆固醇的药物。
克利夫兰诊所西德尔和阿诺德·米勒家族心脏、血管与胸科研究所首席学术官史蒂文·尼森博士（Dr. Steven Nissen）表示，早期干预旨在限制LDL胆固醇的长期暴露。
“你一生中LDL胆固醇的时间平均值是预测你是否会发生心脏相关事件的最强指标之一，”未参与指南编写的尼森说，“这实际上是关于降低终生风险，而非10年风险。”
在他看来，以往版本的指南过于保守。他对新建议更为满意，新建议建议医生考虑对10年心脏风险处于临界或中等水平的患者进行降低LDL的治疗。
“这比以往任何时候都要低得多，”尼森说，“他们基本上是在说，不要排除治疗一个只有3%的10年风险但终生风险很高的人。”
明确的LDL目标
加州大学洛杉矶分校健康中心女性心血管中心主任卡罗尔·沃森博士（Dr. Karol Watson）共同撰写了与新版指南同时发表在《循环》上的一篇评论，她称这是之前版本的延伸。
“这不是一个翻天覆地的变化；我们仍然在处理脂质以降低动脉粥样硬化事件，”她说，“作为一名预防心脏病学家，我可以告诉你，这是迄今为止预防心脏病发作、中风和心血管死亡的最佳策略。”
沃森在评论中写道，新指南为心脏病预防提供了“更精确、更个性化、更公平的途径”。
该指南重新引入了明确的LDL胆固醇目标。对于大多数没有危险因素的人，医生现在将LDL水平目标设定为低于100毫克/分升。
对于高风险人群，目标降至低于70毫克/分升。对于已经患有心脏病的患者，目标更低，低于55毫克/分升。
研究表明，心脏病患者在接受治疗使LDL目标低于55毫克/分升时，心脏病发作和中风会更少。
然而，沃森说，个体对胆固醇的耐受性可能不同，她引用了一位活跃的70岁病人，该病人一直胆固醇偏低，但仍经历了小中风。
“每个人都认识某个胆固醇极高却活到90岁的人，”她说，“每个人都有自己的动脉允许胆固醇进入的水平。”
额外生物标志物检测
新指南还建议，在患者达到LDL目标后，检测载脂蛋白B（apoB），这是一种附着在血液中有害脂肪颗粒上的蛋白质。apoB蛋白存在于像LDL这样导致心脏病的脂蛋白表面。
以前的指南不推荐将apoB作为胆固醇筛查的常规检测，除非对一些高甘油三酯患者。
“这可能是进一步降低脂质的另一个目标，因为降低apoB与降低风险相关，”克雷默说。
特别是，对于高甘油三酯、2型糖尿病或心血管-肾脏-代谢综合征患者，apoB检测可以更清晰地描绘风险。
每个人都需要检测一次Lp(a)
今年还新增了一项建议，即每个成年人在一生中至少检测一次脂蛋白(a) [Lp(a)]。Lp(a)是一种常规检测无法发现的胆固醇，据估计影响美国6400万人。它由基因决定，饮食或运动变化对其影响很小。
Lp(a)水平高的人动脉中胆固醇积聚的风险极高。
“它应被视为风险增强因素，”尼森说，“如果你的水平升高，意味着你可能需要更积极的治疗，即使LDL没有你预期的那么高。”
Lp(a)以纳摩尔每升测量。水平高于250纳摩尔/升大致相当于心脏病风险增加两倍，而高于430纳摩尔/升则表明风险增加四倍。
“目前没有可用的降低Lp(a)的疗法，所以很多人会问，‘那我为什么要检测它？’”沃森说，“主要原因是更好地进行总体风险评估。”
新指南还建议，对于40岁及以上男性和45岁及以上女性，如果其10年心脏病发作或中风风险处于临界或中等水平，应筛查冠状动脉钙化。
无论筛查指南如何变化，心脏病的危险因素保持不变。
“是胆固醇、血压、糖尿病、吸烟、肥胖，”克雷默说，“人们需要集中精力降低他们的危险因素，让医生负责计算数值并决定是否需要降低胆固醇。”
据美国心脏协会称，心脏病是全球主要死因。在美国，每34秒就有一人死于心脏病。然而，该组织估计，多达80%的心脏病和中风可以通过改变生活方式来预防。
“如果等到人们55或60岁，很多损害已经造成，”尼森说，“冠状动脉中已经形成斑块，很难逆转问题。”
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