关键点
问题：在COVID-19大流行期间及之后，Medicare受益人中急性心肌梗死（AMI）的发生率或结局是否发生了变化？这些变化是否因城乡差异而有所不同？
发现：在这项针对所有按服务项目收费的Medicare受益人共1,152,851次AMI发作的队列研究中，AMI的发生率在COVID-19大流行期间及之后均有所下降。院内死亡率在大流行期间上升，大流行后回落至基线水平；城市受益人在大流行后死亡率下降幅度更大。
意义：这些发现表明，需要进一步研究以更好地了解Medicare受益人心血管风险状况的变化，并寻求解决结果差异的创新方案。
摘要
重要性：在COVID-19大流行的最初几个月，急性心肌梗死（AMI）的就诊人数显著下降，且结局恶化。然而，大流行期间AMI流行病学变化的全部程度和长期后遗症仍不确定，这些模式是否因城乡差异而有所不同也尚不清楚。
目的：描述COVID-19大流行期间Medicare受益人中与AMI相关的住院、干预措施和结局的流行病学，重点关注城市和农村人口的差异。
设计、设置和参与者：这项回顾性队列研究纳入了2018年1月1日至2023年12月31日期间所有按服务项目收费的Medicare受益人中发生AMI的病例。数据分析时间为2025年3月19日至7月9日。
暴露：时间段（大流行前[2018年1月1日至2019年12月31日]、大流行期间[2020年1月1日至2021年12月31日]和大流行后[2022年1月1日至2023年12月31日]）以及受益人层面的城乡属性。
主要结局和措施：主要结局是院内死亡，定义为在指数AMI发作出院后1天内死亡。次要结局包括指数入院日期后90天内的死亡以及出院后结局。AMI发作被定义为任何急诊科（ED）、观察或住院病例，其主要诊断为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），或主要诊断为心源性休克且次要诊断为STEMI或NSTEMI。使用以医院为聚类变量的广义估计方程，比较大流行期间和大流行后与大流行前的结局，并对受益人特征进行调整。
结果：在2018年至2023年期间，共识别出1,032,212名受益人中发生1,152,851次AMI发作，其中75.6%为NSTEMI。大多数AMI发作发生在男性（57.6%）和65至80岁（56.8%）的受益人。未经调整的AMI季度发病率从每百万受益人风险日17.2次发作降至13.0次发作（2018年第一季度至2023年第四季度）。大流行期间，院内死亡（调整后比值比 [AOR]，1.09；95% CI，1.07-1.11）和90天死亡率（AOR，1.10；95% CI，1.09-1.12）均有所增加，随后恢复到基线或更低水平（AOR分别为0.99 [95% CI，0.97-1.01] 和0.96 [95% CI，0.95-0.98]）。大流行后，受益人出院至专业护理机构的可能性更低（AOR，0.67；95% CI，0.66-0.68），在指数AMI发作后90天内急诊就诊（调整后发病率比 [AIRR]，0.93；95% CI，0.92-0.94）或再入院的可能性也更低（AIRR，0.90；95% CI，0.90-0.92）。这些模式在不同城乡属性中大致相似。
结论和相关性：在这项针对按服务项目收费的Medicare受益人的回顾性队列研究中，AMI的发生率在大流行期间和之后有所下降。受益人在大流行期间经历了更高的院内死亡率和90天死亡率。大流行后，城市和农村受益人的院内和90天死亡率均恢复到基线水平，而城市受益人的死亡率低于基线水平。
引言
在COVID-19大流行期间，美国各地的医疗系统在其常规护理提供方面经历了深刻的干扰，因非COVID-19相关疾病（包括心血管疾病）而导致的急诊科（ED）就诊和住院人数显著下降。在大流行的最初几周，急性心肌梗死（AMI）的就诊人数下降了多达一半，并且在那些确实出现AMI的患者中，接受血运重建的可能性更低。
与AMI相关的医疗保健利用和结局趋势是否已恢复到大流行前水平仍不得而知。此外，与大流行相关的差异是否因地理区域而异也没有得到很好的阐明，尽管有理由相信农村个体在短期和长期内可能受到更大程度的伤害。农村AMI患者在大流行期间接受院间转运的可能性更低，并且在大流行期间观察到农村患者出现ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的延迟就诊率更高。由于基线时农村地区冠状动脉疾病死亡率高于城市地区，吸烟、肥胖、高血压、糖尿病以及全因、高血压和糖尿病相关死亡率也更高，因此农村人口可能更容易受到2020年发生的医院服务及能力中断的长期影响。
本研究旨在评估按服务项目收费（FFS）的Medicare受益人中与AMI相关住院的流行病学，并描述大流行期间结局趋势，重点关注城市和农村人口之间的差异。我们假设农村受益人在大流行期间因AMI导致的死亡率更高，并且这些比率并未恢复到大流行前水平。
方法
本研究被圣路易斯华盛顿大学人类研究保护办公室认定为免于审查，由于数据的去标识化性质，该办公室也免除了知情同意的要求。该研究遵循了《加强流行病学观察性研究报告》（STROBE）报告指南。
数据来源
我们使用研究可识别文件中的受益人层面住院、门诊和急性后期索赔数据，以及主受益人摘要文件中的受益人层面人口统计信息和从先前索赔中确定的慢性病状况，对2018年1月1日至2023年12月31日期间所有Medicare FFS受益人进行了一项回顾性队列研究。数据通过研究数据援助中心的虚拟研究数据中心（VRDC）访问。数据分析时间为2025年3月19日至7月9日。所有分析和报告结果均符合研究数据援助中心VRDC概述的数据使用协议。
首先，我们将住院索赔定义为来自住院索赔文件的任何索赔，将急诊科（ED）索赔定义为任何收入中心代码为045[0-9]或0981的住院或门诊索赔，将观察性住院索赔定义为任何收入中心代码为0761的住院或门诊索赔。我们使用补充1中eFigure详述的算法，将住院索赔组合成单个发作，该算法将时间上相邻的索赔表征为单一、连贯的发作。我们根据至少1次ED、观察或住院索赔的存在来定义指数AMI发作，该索赔具有主要STEMI或非STEMI（NSTEMI）诊断，或主要诊断为心源性休克且次要诊断为STEMI或NSTEMI，并使用《国际疾病分类，第十次修订》中的代码进行识别（补充1中的eTable 1）。在2018年1月1日至2023年12月31日期间，调查受益人文件以查找指数AMI发作和随后的急性护理事件。由于未知的性别代码和无效或缺失的联邦信息处理标准（FIPS）代码（在VRDC上可用），分别排除了55.2和4,287,135.0个受益人-年的监测，占监测的223,078,150.6个受益人-年的1.9%。
结局
主要结局是院内死亡，定义为在指数发作出院后1天内死亡。次要结局包括指数入院日期后90天内的死亡（与医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）对住院后死亡的定义一致）以及在存活过指数发作的前提下，出院后结局。出院后结局包括入住专业护理机构（SNF），定义为在指数发作出院后4天内开始的SNF索赔，以及出院后90天内的急性护理就诊（ED就诊和/或观察性住院和住院）。在指数发作中，我们量化了心源性休克和心律失常编码的发生情况；ED、医院和重症监护服务的利用情况；总住院时间；以及程序性干预（包括左心导管插入术、经皮冠状动脉介入治疗、机械循环支持和有创机械通气）。
暴露
我们的主要暴露是时间段和受益人层面的城乡属性。我们定义时间段为大流行前（2018年1月1日至2019年12月31日）、大流行期间（2020年1月1日至2021年12月31日）和大流行后（2022年1月1日至2023年12月31日）。我们使用基于核心统计区域（CBSA）的定义，将受益人层面的城乡属性定义为大都市（以下简称城市）、小都市和农村（未归类为大都市或小都市）区域，基于受益人居住县的联邦信息处理标准（FIPS）代码。
所有归因于指数AMI发作的特征均基于在指数就诊日期获得的受益人层面数值。其他相关的受益人层面特征从VRDC获取，包括年龄、性别、种族和民族（使用主受益人摘要文件中的研究三角研究所（RTI）种族代码，该代码算法性地增强了来自社会保障登记的自我报告种族和民族数据[美国印第安人或阿拉斯加原住民、亚裔或太平洋岛民、黑人或非裔美国人、西班牙裔、白人、或其他，包括多种族或未另行识别的列出种族]）、双重Medicaid注册、Medicare资格原因、县级社会脆弱性指数四分位数（2022年指数来自疾病控制与预防中心以及有毒物质和疾病登记局）以及既往病史（基于Medicare的慢性病数据仓库）。种族和民族被纳入，因为心血管护理提供和结局中的种族和民族差异已有充分记录，并且可能在大流行期间恶化。
统计分析
患者特征以及上述所有结局均按时间段分层，以未经调整的比率或平均值报告。结果针对所有发作呈现，因此某些患者可能会多次出现。
为了说明STEMI和NSTEMI发病率在三个时间段内的变化，我们计算了每百万受益人风险日中每种诊断的季度发作率，并绘制了居住在城市、小都市和农村地区的受益人的图表。为了量化时间段和受益人层面城乡属性对选定院内结局的关联，我们拟合了逻辑回归模型来描述院内死亡和指数入院后90天内死亡，以及在存活过指数住院的情况下，出院后3天内入住SNF。对于出院后结局，我们拟合了准泊松回归模型来描述每个受益人季度的急性就诊发生率（ED就诊和/或观察性住院和住院），同时允许额外的泊松变异性。在所有模型中，分析单位是每个受益人发作，主要协变量是时间段、城乡属性以及时间段与城乡属性之间交互作用的指标。我们使用广义估计方程拟合所有回归模型，以医院为聚类变量，并包括描述受益人年龄、种族和民族、性别、城乡属性和慢性病的协变量。按城乡属性列出的调整后比值比（AOR）和调整后发病率比（AIRR）及其95%置信区间（CI）显示在补充1的eTable 2中，这些值是通过回归交互项的线性组合得出的。所有城乡属性与时间交互项的P值都是对我们回归模型中交互项的检验，评估我们是否有证据表明研究期间内的结局因城乡水平而异。更多建模细节见补充1中的eAppendix。为了检验我们发现的稳健性，我们进行了单独的事后敏感性分析，排除了65岁以下的患者和既往有缺血性心脏病的患者。
所有统计分析均使用VRDC环境中的SAS Enterprise Guide 8.3版（SAS Institute Inc）进行，所有图表均使用R 4.4.3版（R统计计算程序）生成。为了考虑多重比较并将全局I类错误率控制在0.05，我们使用了Bonferroni校正来校正30个交互项的比较，因此将所有P值与0.002（0.05/30次比较）进行比较以确定统计显著性。所有比较均为双侧检验。
结果
指数AMI发作中的受益人层面特征
在2018年1月至2023年12月期间，共有1,032,212名独特性受益人发生了1,152,851次指数AMI发作。NSTEMI占871,843次发作（75.6%）。男性受益人（663,553 [57.6%]）的发作次数多于女性受益人（498,318 [42.4%]），最常见的年龄范围为65至80岁（654,610 [56.8%]）。总计，美国印第安人或阿拉斯加原住民受益人发生9,121次发作（0.8%）；亚裔或太平洋岛民受益人，26,824次（2.3%）；黑人或非裔美国人受益人，97,812次（8.5%）；西班牙裔受益人，68,373次（5.9%）；白人受益人，926,208次（80.3%）；其他种族或民族受益人，8,555次（0.7%）；以及种族或民族未知的受益人，15,958次（1.4%）。居住在城市县的受益人占大多数发作（858,071 [74.4%]），其次是农村（134,715 [11.7%]）和小都市（160,065 [13.9%]）县。在641,454次指数发作（55.6%）中观察到既往缺血性心脏病，心力衰竭384,828次（33.4%），心房颤动260,794次（22.6%），糖尿病497,058次（43.1%），慢性肾脏病404,413次（35.1%），癌症168,643次（14.6%），以及慢性阻塞性肺疾病291,256次（25.3%）。比较疫情前与疫情后的发作，后期时间段的受益人年龄小于65岁的比例更低，黑人或非裔美国人的比例更低，双重Medicaid注册的比例更低，以及因残疾获得Medicare资格的比例更低（表1）。关键合并症的存在在不同时间段大致稳定。
表1. 指数AMI发作中的患者层面特征
（此处省略表格内容，因其为图像数据，但翻译了表格标题和说明）
特征：患者层面特征在指数AMI发作中的分布。按时间段（大流行前、大流行期间、大流行后、总体）列出例数（%）。包括独特性受益人数量、年龄、AMI亚型、性别、种族/民族、双重Medicaid注册、Medicare资格原因、城乡属性（基于CBSA代码）、社会脆弱性指数四分位数、地区以及既往病史（高血压、高脂血症、缺血性心脏病、糖尿病、贫血、慢性肾脏病、心力衰竭、COPD、心房颤动、抑郁症、癌症、卒中/TIA、非阿尔茨海默病痴呆、阿尔茨海默病痴呆）。
指数AMI发作特征
指数AMI发作的发生率从2018年到2023年下降（图1）。未经调整的AMI季度发病率从每百万受益人风险日17.2次发作（2018年第一季度）降至13.0次发作（2023年第四季度）。STEMI的发病率从每百万受益人风险日4.05次发作（2018年第一季度）降至3.09次（续上文）
NSTEMI的发病率从每百万受益人风险日13.13次发作（2018年第一季度）降至9.95次发作（2023年第四季度）。
按时间段划分的发作特征详见表2。心源性休克编码从大流行前的453,036次发作中的31,356次（6.9%）增加到333,566次发作中的25,487次（7.6%），心律失常从453,036次中的196,585次（43.4%）增加到333,566次中的158,929次（47.7%）。总体平均（SD）住院时间为6.1（7.3）天，各时间段变化不大。重症监护病房的使用率从大流行前的453,036次发作中的317,851次（70.2%）下降到疫情后的333,566次中的219,444次（65.8%）。左心导管术和经皮冠状动脉介入治疗分别在1,152,851次发作中进行了684,803次（59.4%）和420,371次（36.5%），有创机械通气在1,152,851次发作中使用了77,329次（6.7%），未发现重大时间变化。其他手术在较小比例的发作中编码，包括主动脉内球囊反搏（1,786次[0.2%]）、Impella导管插入（20,955次[1.8%]）、体外膜肺氧合（2,226次[0.2%]）和左心室辅助装置植入（861次[0.1%]）。
表2. 指数AMI发作特征
（此处省略表格内容，因其为图像数据，但已翻译表格标题）
院内死亡
大流行前，31,037次指数AMI发作（6.9%）发生院内死亡，大流行期间27,266次（7.4%），大流行后23,557次（7.1%）（表3）。以大流行前为参照，大流行期间院内死亡几率更高（AOR，1.09；95% CI，1.07-1.11），不同城乡属性受益人增加幅度相似（图2）；大流行后，总体院内死亡几率与大流行前无差异（AOR，0.99；95% CI，0.97-1.01），但城市受益人更低（AOR，0.97；95% CI，0.95-0.99）。
表3. AMI结局
（此处省略表格内容，因其为图像数据，但已翻译表格标题）
转至SNF
整个研究期间，转至SNF的比例下降，从大流行前的51,827次（11.4%）降至大流行后的27,838次（8.4%）（表3）。大流行期间（AOR，0.70；95% CI，0.68-0.71）和大流行后（AOR，0.67；95% CI，0.66-0.68）总体转至SNF的几率更低。城市受益人在大流行期间（AOR，0.68 [95% CI，0.67-0.70] 对比农村受益人 0.74 [95% CI，0.71-0.78]；交互作用P < .001）和大流行后（AOR，0.65 [95% CI，0.64-0.67] 对比 0.72 [95% CI，0.69-0.76]；交互作用P < .001）转至SNF的可能性显著低于农村受益人（图2和补充1中的eTable 2）。
90天死亡率
指数AMI发作后90天内死亡发生在70,070次发作（15.5%）中，大流行期间60,698次（16.6%），大流行后51,298次（15.4%）（表3）。大流行期间总体90天死亡率更高（AOR，1.10；95% CI，1.09-1.12），不同城乡属性受益人增加幅度相似（图2）。大流行后，总体90天死亡率更低（AOR，0.96；95% CI，0.95-0.98），但仅在城市受益人中有显著降低（AOR，0.95；95% CI，0.93-0.96），而小都市（AOR，1.02；95% CI，0.98-1.06）和农村受益人（AOR，1.00；95% CI，0.96-1.04）未达到统计学意义。
90天急性护理
在存活过指数AMI发作的受益人当中，出院后90天内ED就诊和/或观察性住院的平均（SD）次数从大流行前的0.8（1.4）降至大流行期间和大流行后的0.7（1.2）。大流行期间（AIRR，0.87；95% CI，0.86-0.88）和大流行后（AIRR，0.93；95% CI，0.92-0.94）总体ED就诊和/或观察性住院的发生率更低，不同城乡属性受益人发生率相似。
出院后90天内再入院的平均（SD）次数总体为0.4（0.8），各时间段相似。以大流行前为参照，大流行期间（AIRR，0.86；95% CI，0.85-0.87）和大流行后（AIRR，0.90；95% CI，0.90-0.92）总体再入院发生率更低，不同城乡属性受益人发生率相似。
事后敏感性分析
排除既往有缺血性心脏病的患者后，大流行期间院内死亡几率仍然较高（AOR，1.10；95% CI，1.07-1.13），大流行后恢复至基线水平（AOR，1.02；95% CI，0.99-1.05），城乡属性无差异。同样，排除65岁以下患者后，大流行期间院内死亡几率仍然较高（AOR，1.07；95% CI，1.05-1.09），大流行后恢复至基线水平（AOR，0.98；95% CI，0.96-1.00），城乡属性无差异（补充1中的eTable 3）。
讨论
在这项对超过100万Medicare FFS受益人的全国性分析中，AMI的发生率从2018年到2023年有所下降。不同地理区域的受益人在大流行期间经历了更高的院内和90天死亡率。大流行后，城市受益人的死亡率有所改善，但小都市和农村受益人的死亡率仅恢复至基线水平。在整个研究期间，转至SNF的比例显著下降，其中城市受益人下降幅度最大。急诊复诊、观察性住院和再入院率在大流行期间和之后也有所下降。
我们的第一个重要发现是，自大流行初期开始，AMI发病率持续下降。此前已有报道称大流行期间AMI有所下降，Medicare受益人的急诊就诊量自2020年3月起急剧下降，即使是针对危急情况。对感染暴露的恐惧以及由此导致的就诊延迟（或根本不就诊）可能导致早期急诊就诊减少；然而，我们观察到的持续性发病率下降提示存在其他解释。COVID-19导致Medicare受益人出现大量超额死亡，可能改变了剩余受益人的风险状况，从而使得大流行后发病率降低。另一种解释是FFS受益人与Medicare Advantage（MA）受益人之间风险状况的转变。截至2022年，一半的Medicare受益人已注册MA，虽然MA受益人历史上被认为比FFS受益人更健康、风险更低，但近期数据表明，由于这种正在进行的注册转移，两组之间的心血管风险和结局相似。
我们的第二个发现是，大流行期间院内和90天死亡率更高。其他研究也观察到COVID-19大流行期间缺血性心脏病死亡率升高，以及相关疾病（包括糖尿病和卒中）死亡率升高。大流行期间心血管死亡率的增加可能归因于诊断和治疗程序的中断，以及因害怕感染和居家隔离措施导致的就诊延迟。据我们所知，我们的研究首次发现AMI相关死亡率在COVID-19大流行后恢复或低于大流行前基线，这支持了以下假设：与大流行相关的护理中断是大流行期间心血管死亡率升高的重要驱动因素。
我们观察到，大流行期间转至SNF的比例下降，并且这种趋势在大流行后持续，尤其是在城市受益人当中。大流行对SNF造成了毁灭性打击，无论是居民还是工作人员；在许多方面，SNF是早期COVID-19现象的中心。在COVID-19早期，人们对出院到SNF存在高度恐惧，许多家庭选择将亲人带回家而不是暴露在护理机构中的COVID-19风险中。在大流行后期，由于SNF难以留住员工和获得资金，全国范围内的SNF容量下降。直到2023年，SNF仍是最后一个尚未达到或超过大流行前容量的护理部门。这些SNF利用率下降是否与长期功能能力的任何不利变化相关，是未来研究的重要领域。
我们观察到城市和农村受益人之间存在若干差异；特别是，城市受益人在大流行后死亡率显著降低，而小都市和农村受益人则不然。由于医生短缺、旅行距离和其他健康社会决定因素，农村地区在慢性病护理方面存在差异，这已得到充分描述，并可能导致死亡率的不同变化。先前的研究观察到，与城市居民相比，农村居民急诊就诊率上升，原因是农村地区获得门诊服务的机会较少，这进一步支持了其作为重要的健康社会决定因素的地位。解决农村地区死亡率差异问题需要关注广泛的社会和结构性健康结果驱动因素。
局限性
我们的研究存在若干重要局限性。首先，尽管我们数据集的全国性范围增强了我们发现的普遍性，但FFS受益人与MA受益人和私人保险个体存在系统性差异。此外，65岁以下的受益人因其合格条件而属于独特且风险较高的人群；因此，我们的研究结果并未全面评估年轻患者中AMI的趋势，而2008年至2019年间年轻患者中AMI的发病率有所增加。其次，索赔数据依赖于编码和文档的准确性，并且由于我们的分析依赖于账单索赔，我们无法捕捉到未接触医疗护理而死亡的AMI病例，这种现象在COVID-19大流行期间可能有所增加。第三，虽然我们选择的分析方法使我们能够描述和调整作为受益人特征函数的基线风险，但它并未使我们能够灵活地将结局变化归因于COVID-19大流行所遵循的动态时间过程。这些结果应被解释为跨COVID-19大流行不同大型时间段的广泛描述性平均值，而非可归因于特定COVID-19波动的变化。此外，在固定随访时间窗口内进行逻辑回归是CMS用于风险调整死亡率测量的方法，这使我们能够在建模策略中纳入个体层面风险特征并纳入医院内结局相关性。我们承认，这种方法可能无法描述所选30天或90天随访期之外不同组之间生存时间的细微差异，这可以通过使用时间至事件模型更好地探索。
结论
在这项针对所有FFS Medicare受益人的回顾性队列研究中，AMI的发生率从2018年到2023年有所下降。院内和90天死亡率在大流行期间上升，并在大流行后城市受益人改善至低于基线水平，但小都市或农村受益人则未改善。受益人在大流行期间和之后急性护理（包括再入院）和SNF利用率均有所下降。需要进一步研究以更好地了解Medicare受益人心血管风险状况的变化，并寻求解决非城市受益人结局差异的创新方案。
文章信息
接受发表：2026年2月4日。
发表：2026年4月1日。doi:10.1001/jamanetworkopen.2026.4122
开放获取：这是一篇根据CC-BY许可条款分发的开放获取文章。© 2026 Graves JM等。《JAMA Network Open》。
通讯作者：Karen E. Joynt Maddox, MD, MPH, Department of Medicine, Washington University School of Medicine, 660 S Euclid Ave, St Louis, MO 63110（电子邮件：[email protected]）。
作者贡献：Waken博士和王博士完全访问了研究中的所有数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。
概念和设计：Graves, Waken, Wadhera, Figueroa, Joynt Maddox。
获取、分析或解释数据：Graves, Waken, Wang, Orav, Laurido-Soto, Joynt Maddox。
起草手稿：Graves, Waken, Wang, Joynt Maddox。
对重要知识内容的手稿进行批判性审阅：Waken, Wadhera, Figueroa, Orav, Laurido-Soto, Joynt Maddox。
统计分析：Waken, Wang, Orav。
获取资金：Joynt Maddox。
行政、技术或材料支持：Wang。
监督：Waken, Wadhera, Joynt Maddox。
利益冲突披露：Graves博士报告在研究进行期间获得国家心肺血液研究所和国家转化科学促进中心的支持。Waken博士报告获得国家护理研究所（NINR）和国家老龄化研究所（NIA）的支持，研究支付项目对Medicare健康结局的影响，并在提交工作之外担任《心脏衰竭杂志》的统计编辑。Wadhera博士报告在提交工作之外从Chamber Cardio和Abbott Laboratories获得个人费用。Figueroa博士报告在研究进行期间从NINR获得资助，并在提交工作之外从Commonwealth Fund、Arnold Ventures、美国退伍军人事务部、Robert Wood Johnson Foundation、NIA和SCAN Foundation获得资助。Orav博士报告在研究进行期间从NIA获得资助。Joynt Maddox博士报告在研究进行期间和提交工作之外从NIH获得资助。未报告其他披露。
资金/支持：本研究由NINR的资助U01NR020555支持。
资助者/赞助者角色：NINR在研究设计和实施、数据收集、管理、分析和解释、手稿准备、审阅或批准以及提交手稿发表的决定中未发挥作用。
数据共享声明：见补充2。
【全文结束】