阿哌沙班与利伐沙班在治疗急性静脉血栓栓塞（VTE）中的随机对照COBRRA试验确认，阿哌沙班的出血风险较利伐沙班更低，验证了观察性研究和间接证据所提示的安全性优势，且未出现疗效下降。
“这项里程碑式试验首次提供了随机头对头比较证据，指导临床医生在两种最常处方的急性静脉血栓栓塞抗凝药之间做出选择。”美国健康科学统一服务大学（马里兰州贝塞斯达）的Lisa K. Moores博士表示。
阿哌沙班组患者在3个月时发生临床相关出血的比例为3.3%，而利伐沙班组为7.1%，相对风险降低54%（P<0.001）。
这一差异在主要出血和临床相关非大出血方面均有利于阿哌沙班（0.4% vs 2.4%；相对风险[RR] 0.16；95% CI 0.06-0.40），临床相关非大出血也是如此（2.9% vs 4.9%；RR 0.59；95% CI 0.40-0.86）。
在疗效方面，阿哌沙班和利伐沙班引起复发性症状性VTE的风险几乎相同（1.1% vs 1.0%；RR 1.08；95% CI 0.52-2.23）。两组之间的死亡率和其他不良事件也相似，由加拿大安大略省渥太华医院的Lana Castellucci博士领导的研究者报告。
解决一个长期悬而未决的问题
哪种直接口服抗凝药（DOAC）最安全一直是临床界十多年来的问题，Castellucci在与该论文同时发表的述评中写道，该论文于3月11日在线发表于《新英格兰医学杂志》。
“到目前为止，对某种直接口服抗凝药的偏好主要基于间接比较。”Moores写道。
将DOAC与维生素K拮抗剂进行比较的关键试验显示，在AMPLIFY试验中（用于初始VTE治疗），阿哌沙班的临床相关出血风险为4.3%；而在EINSTEIN-DVT和EINSTEIN-PE试验中，利伐沙班的风险分别为8.1%和10.3%。然而，Moores写道，试验设计的差异和患者人群的异质性阻碍了直接比较。
观察性数据和荟萃分析强化了这一表面差异，但很可能因选择不同治疗的患者类型而存在混杂因素，Castellucci告诉Medscape Medical News。因此，临床指南在DOAC选择方面保持中立。
可能发生的改变
但这种情况很可能改变，同时保险覆盖范围也会发生变化，波士顿布莱根妇女医院和哈佛医学院的Behnood Bikdeli博士推测。Bikdeli未参与该试验。
“简单地说，我认为在这种情况下很难为让患者接受目前的利伐沙班方案找到理由。”他告诉Medscape Medical News。
即使指南更新需要一两年时间，“我确实认为这是一项改变实践的科研……能够立即被采纳。”Castellucci说。
该研究结果于2025年7月在国际血栓与止血学会大会上首次公布后，Castellucci说她就看到了立即的反应：“人们的处方集已经开始改变，他们开始尽可能优先使用阿哌沙班。这种转变完全完成只是时间问题。”
COBRRA试验数据与局限性
COBRRA试验纳入了来自加拿大、澳大利亚和爱尔兰32个中心的2760名急性症状性肺栓塞或近端深静脉血栓参与者。
参与者被随机分配接受3个月的治疗：阿哌沙班组（前7天10mg每日两次，随后5mg每日两次）或利伐沙班组（前21天15mg每日两次，随后20mg每日一次）。
Bikdeli认为，正是这种剂量差异——利伐沙班延长的高剂量期以及每日一次方案可能导致血药浓度峰值和谷值更明显——可能是出血风险过高的原因。
尽管该试验的随访期仅为3个月，但这可能是展示差异的合适时间段，因为许多患者在VTE急性期治疗后转为长期低强度抗凝治疗，Bikdeli说。
受试者绝大多数为白种人，这也是一个局限性。
目前的问题在于，在其他情境下DOAC的表现如何，尤其是在房颤的血栓栓塞预防中，因为这些药物没有负荷剂量，而负荷剂量可能是差异的驱动因素，Bikdeli说。Castellucci团队正在进行COBRRA-AF随机试验，以指导该情境下的实践。
该研究得到加拿大卫生研究院、澳大利亚医学研究未来基金国际临床试验合作项目的资助，并得到爱尔兰皇家外科医学院的实物支持以及国际静脉血栓栓塞临床研究网络的支持。
Castellucci披露与拜耳、百时美施贵宝/辉瑞、Inari Medical、Valeo Pharma、渥太华医院和Medscape存在关系。Bikdeli披露与业界无相关利益关系。Moores披露与CHEST和美国胸科医师学会存在关系，并曾担任NAIL-IT试验的数据安全监测委员会成员。
Crystal Phend是一位屡获殊荣的医学记者，拥有数十年报道临床研究和各专科医疗进展的经验。当不在医学会议会场穿行时，她会在纽约州北部的工作台前工作。
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