HPV阳性口咽癌的管理正在发生变化，肿瘤科医生需要在高治愈率与最小化长期毒性之间取得平衡。尽管这些肿瘤通常对标准放化疗反应良好，但当前研究的重点是确定哪些患者可以安全地接受降强度治疗。
在接受《靶向肿瘤学》采访时，马里兰大学医学系统巴尔的摩马琳和斯图尔特·格林鲍姆综合癌症中心头颈肿瘤内科主任、医学教授Ranee Mehra博士讨论了治疗降级的细微差别、新兴疗法（如抗体药物偶联物和双特异性抗体）以及多学科支持在维持患者生活质量中的关键作用。
《靶向肿瘤学》：HPV阳性口咽癌现在占头颈癌的很大比例且不断增长。社区肿瘤科医生在管理HPV阳性与HPV阴性疾病时，应如何改变思维方式？
Ranee Mehra博士：多年来我们一直在尝试开发所谓的HPV阳性疾病的降强度治疗。通常，HPV阳性口咽癌对标准化疗和放疗的敏感性更高。该领域的希望是也许我们可以找到降强度治疗的方法。
我认为在学术中心，我们仍在努力寻找最佳方法和最适合的患者群体。我要提醒社区肿瘤科医生，在没有完全了解整体情况的情况下不要轻易降级治疗。
我们确实知道治愈率很高，但我们也需要选择哪些患者可能不需要那么多强度的治疗。这正是社区医生可以寻求指导的地方。我们与社区同事密切合作，有时会共同制定初始治疗计划，然后患者可以回家并在当地接受治疗。与学术中心保持沟通以了解其中的细微差别非常重要。患者当然可以在离家更近的地方接受治疗，但在做出某些决定时，与学术项目保持沟通至关重要。
您目前对哪些患者是合适的候选者有何看法？目前证据实际支持什么？
这很大程度上是在HPV阳性领域研究的，降级治疗在HPV阴性疾病中我们并未真正讨论过。历史上，该人群的治愈率并不高。
在HPV阳性领域，研究的一些策略包括是否可以对一部分HPV阳性口咽癌患者仅进行放疗而不加化疗。但初步的前瞻性试验发现，仅接受放疗的患者效果不如接受放疗加顺铂的患者。所以我们无法在更大规模的研究中开展这一点，因为没有理由这样做。
尽管如此，对于许多接受放化疗的HPV阳性患者，我们提供顺铂和放疗。取得一些进展的是放疗计划和质子治疗的使用。
质子治疗只是与调强放疗不同的辐射能量来源。数据显示，口咽癌患者使用质子治疗的结果可能更有利，尽管他们仍然接受标准剂量的放疗，但由于放疗计划的特性，毒性可能更低。我们不认为这是降级，但这是最小化毒性的一种方式。
其他被研究的策略包括治疗计划的方式。我非常依赖我的放疗同事，他们在头颈癌方面经验丰富，知道哪些区域可以避免，哪些区域需要重点关注。这非常关键。
抗体药物偶联物在肿瘤学领域引起了广泛关注。您认为这类药物中是否有对头颈癌特别有前景的？
对于HPV阳性疾病，有一类靶向Nectin-4的抗体药物偶联物，这在HPV阳性疾病中引起了兴趣。其中许多仍处于早期试验阶段。这仍然是一个新兴靶点，但我们都很感兴趣看看它如何发展。HPV阳性疾病的另一个兴趣领域是靶向ROR2的抗体药物偶联物。
既往放疗后发生局部区域复发是出了名的难以处理。您与这些患者讨论哪些选择？对于社区肿瘤科医生在再放疗或挽救手术决策方面，您有什么建议？
这通常是患者受益于多学科护理团队的地方。我们在多学科门诊中看到很多处于这种情况的患者。
第一个问题是是否有挽救手术的余地。您确实需要一位经验丰富的头颈外科医生来评估。
如果不可能，那么对于局部区域复发，下一个问题是是否有再放疗的余地。有时存在安全性考虑，我们不希望在先前的放疗疗程后过快进行再放疗。这不适合所有人，而且应该在专门的中心进行。
如果不可能，那么我们就更倾向于全身治疗。有时在我们的实践中，我们可能会先开始全身治疗，如果反应良好，再将再放疗留作未来的努力。因此，如果无法进行其他局部治疗，那么我们就转向临床试验寻求更新的方法，无论是局部给药还是全身治疗。这正是目前许多EGFR双特异性抗体正在测试的领域。
EGFR在头颈癌中引起了越来越多的兴趣。这些方法可能如何改变患者的预后？
我们谈论EGFR在头颈癌中的应用已有20多年。我们早就知道这是一个感兴趣的靶点。
最初获批用于该领域的药物反应较为温和，因此开发新药需要时间。现在正在开发的药物是所谓的双特异性药物。它们靶向EGFR并结合其他靶点，同时与免疫疗法联合使用。
我们现在能够将EGFR与其他靶点结合，这使我们看到了更多的活性，并且该领域引起了更多的兴奋。迄今为止报告的一些试验确实显示出了比我们历史上看到的西妥昔单抗等第一代药物更高的反应率，并且反应持续时间更长。这给患者和治疗他们的医生带来了新的希望。
头颈癌的生物标志物开发落后于其他肿瘤类型。在识别预测性标志物方面取得了哪些进展，可以帮助社区肿瘤科医生更好地将患者与特定疗法匹配？
我同意你的看法。这方面一直缺乏。我们确实需要研究和注释良好的临床数据库来帮助我们理解哪些生物标志物具有预测性。
这种疾病也存在异质性，这使事情更加困难。P16是一个经过临床验证的生物标志物，是口咽部HPV阳性疾病的替代标志物。
我们现在在局部晚期治愈性治疗和复发转移性治疗中都使用PD-L1 CPS评分。即使我们希望开发新的生物标志物，我们仍然处于这样一个阶段：有时在初次诊断时获取PD-L1评分需要时间，并且存在一些相关挑战。
你不能在细针穿刺活检上检查这个。你需要一块更大的组织，因为你不仅要看肿瘤细胞上的PD-L1，还要看周围免疫细胞上的。你至少需要一个核心活检。很多时候，当患者在社区初次诊断时，他们只做细针穿刺活检，我们无法进行该检测。有时组织被送到外部实验室，但没有要求做PD-L1。当我们看到患者时，我们要么必须进行新的活检，要么尝试获取外部组织，这又是护理上的延迟。
社区中的每个人都需要认识到，我们确实使用PD-L1，尤其是对于将要接受手术的患者。对于3期口腔癌，我们讨论新辅助和围手术期免疫治疗，我们确实需要知道PD-L1评分才能确定这是否是合适的治疗方法。
我们不想在这种情况下延迟治疗。我们正在努力治愈某人，有时他们症状非常严重，肿瘤变化非常快，所以每一周都至关重要。我们越早获得这些信息，就能越早为患者规划最佳治疗方案。希望有一天我们会有更好的生物标志物，但即使现在，PD-L1 CPS也在为我们提供有价值的信息。
TORPEdO试验的数据突出了两种放疗方式之间的差异。您如何围绕它们构建多学科支持？
营养对我们的患者来说非常关键，无论是在治疗期间还是治疗后，并且可能非常具有挑战性，因为我们使用的方式会影响口干和味觉。某些食物更难以进食，在治疗期间当食物不好吃时，你就没有动力去吃。所以我们广泛地咨询我们的患者。
我们有营养师在治疗过程中跟踪我们的患者。他们是很好的鼓励者，并且有很多策略来帮助维持营养，特别是如果我们需要转向流质饮食。
大多数高流量中心真正试图避免给患者放置喂食管，除非他们绝对需要。有数据显示，能够在治疗期间进食的人在之后也有更好的功能结果。所以我们确实努力鼓励人们进食，但这不是容易的事，我们认识到这一点。
我们还与语言病理学家密切合作。这是另一个我鼓励患者使用的资源，特别是在治疗后，帮助康复。这是一个过程，有时患者不理解恢复可能需要多长时间，以及需要多少工作和康复才能恢复到良好的功能水平。这可能非常令人沮丧，尤其是当我告诉人们可能需要几个月才能恢复时。这最初听起来令人生畏，并且可能非常令人沮丧。
我们只需要记住，我们正在做的许多治疗都是为了治愈患者，患者必须认识到这一点，因为他们正在经历整个过程。
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