通用急性心肌梗死早期出院协议单中心前瞻性验证 - 心脑血管

Dávid Bauer¹, Vojtech Berka¹, Marek Neuberg², Denisa Odvodyová¹, Ivana Maliničová¹, Silvie Lašmanská¹, Simona Smitalová¹, Petr Mašek², Viktor Kočka¹, Zuzana Moťovská¹, Martin Kozel¹, Karolína Bartošková¹, Petr Toušek¹

¹查理大学第三医学院和Královské Vinohrady大学医院心脏病学系，捷克共和国布拉格；²SigmaCare Innovations Ltd，捷克共和国布拉格

通讯作者：Dávid Bauer，查理大学第三医学院和Královské Vinohrady大学医院心脏病学系，捷克共和国布拉格

背景与目的： 部分低风险心肌梗死(MI)患者可在72小时内安全出院。本研究旨在前瞻性验证先前创建的选择低风险MI患者的协议，并评估其安全性。
方法： 我们先前提出了一种用于选择低风险急性冠脉综合征患者的早期出院协议(EDP)。我们于2021年7月实施EDP，符合条件的患者在72小时内出院。生存情况由国家卫生和统计信息办公室验证。最后，我们比较了EDP实施前(2018年10月至2021年7月，A组)和实施后(2021年7月至2023年10月，B组)所有低风险MI患者的住院时间和财务成本。
结果： 从2021年7月至2024年9月，我们筛选了101名接受经皮冠状动脉介入治疗的低风险MI患者。其中41.6%为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)(n=42)。30天生存率为100%。在平均1.9年(±0.9)的随访中仅发生1例死亡。实施EDP后，3天内出院的情况更为常见，A组和B组的平均住院时间分别为4.7天(95% CI=4.4至4.9)和4.2天(95% CI=4.0至4.4)，p=0.053。部门相关医疗成本从A组的2,105.4欧元(95% CI=1,922.6至2,288.3)降至B组的1,557.9欧元(95% CI=1,428.5至1,946.1)，p=0.016。
结论： 实施一种简单、通用的选择低风险MI患者的协议是可行的，具有出色的中期安全性，并与住院期间相关医疗成本的降低相关。标准包括：年龄小于80岁，入院时Killip I级，无需复苏或通气，PCI成功，PCI后TIMI 3级血流且无显著残留病变，无左主干病变和/或三支血管病变，PCI后24小时以上无室性心动过速，射血分数≥50%，血红蛋白>110g/l且生活自理。101名MI患者被筛选，饼图显示NSTEMI和STEMI。主要安全终点显示30天生存率为100%，1.9年生存率为99%。次要终点评估了EDP对协议实施前(A组)和实施后(B组)住院时间和成本的影响。PCI治疗的低风险MI患者早期出院协议信息图。

关键词： 低风险，早期出院，心肌梗死，经皮冠状动脉介入治疗

引言

急性冠脉综合征(ACS)代表广泛的临床场景。从血流动力学不稳定、预后不良且治疗需求复杂的心源性休克患者^1,2，到经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后临床过程平稳的患者。

因此，需要个性化的医疗和住院方法。风险评估是临床和治疗工作中的基本工具。在过去的几十年中，多种风险评分专注于识别接受PCI治疗的低风险心肌梗死(MI)患者^3-7。欧洲和美国指南支持这种方法^8,9。然而，评分系统之间的差异和复杂性往往限制了其日常临床使用。正如PragueMi评分最近所证实的，出院后定期随访的个性化方法比现有风险评分具有更高的辨别能力¹⁰。

我们的研究小组最近提出了一种用于选择低风险ACS患者的简单通用评分模型。在回顾性分析中，基本临床、实验室、超声心动图和血管造影结果的组合显示出非常有希望的结果¹¹。

我们认为在我们高流量心脏中心对低风险MI患者前瞻性验证这种早期出院协议(EDP)。EDP的一个组成部分是个人教育和定期电话随访。此外，我们想分析其经济效益并评估这些患者的中期临床安全性。

方法学

2018年，我们在捷克共和国布拉格Královské Vinohrady大学医院心脏中心创建了一个ACS患者的前瞻性登记，并已在先前详细描述¹²。ACS的定义基于当时的欧洲指南，包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和无ST段抬高的ACS(NSTE-ACS)^13,14。当症状发作至首次医疗接触的时间，包括具有典型ST段抬高特征的心电图(ECG)结果超过24小时时，患者被归类为亚急性STEMI。对于最终诊断为ACS的入院患者，没有排除标准。该登记已获当地伦理委员会批准。

我们最初分析了2018年10月1日至2020年12月31日期间连续入院的1420名ACS患者，并将27项临床、实验室、超声心动图和血管造影变量与30天生存率相关联。基于这些先前报告的结果，我们创建了一个协议，使用最相关的变量来选择低风险ACS患者。在回顾性登记分析中，这种变量组合显示出优异的辨别能力，能够识别出ACS后30天内100%生存率的患者¹¹。

2021年7月，我们在捷克共和国布拉格Královské Vinohrady大学医院心脏中心将此协议实施到临床实践中。在入院后24-36小时，当所有相关临床数据可用时，对每位MI诊断患者进行筛查。当患者符合协议的所有标准时，即被选择为低风险。出院前，经验丰富的护士使用本机构为此目的创建的专用手册对每位患者进行教育。如果主治医师未发现任何临床上显著的障碍，患者将在入院后48-72小时内出院。

随后，安排患者的随访。经验丰富的护士在出院后7天、30天和1年后通过电话联系患者，收集相关的治疗数据和康复进展。所有患者的担忧都与经验丰富的医生合作解决。

我们分析了所有收集的数据，并与国家卫生和统计信息办公室合作补充了生存数据(审查日期为2024年12月31日)。我们旨在证明早期出院方法的安全性；因此，30天生存率和中期生存数据是主要关注点。其次，我们通过电话随访记录了再住院率。患者选择和主要安全终点的流程图如图1所示。患者依从性通过国家处方服务评估，其中评估了处方和收集的药物数据。我们关注常规(>50%)抗血栓治疗，因为其他药物可能会随时间变化。最后，我们分析了住院时间和潜在的医疗资源减少。比较了两个不同的时间段：33个月(2018年10月至2021年7月)实施前(A组)和28个月(2021年7月至2023年10月)实施后(B组)。部门相关医疗费用分析包括住院的直接和间接成本，排除导管室相关费用，因为这些费用在低风险MI患者之间差异不大。直接成本通过确定每位患者消耗的药物和材料来计算。间接成本是与患者无直接关系的成本，如医务人员的薪酬、设备的折旧和材料。间接成本使用最能表达成本与提供的医疗服务之间关系的成本驱动因素分配给患者(冠心病监护室的天数、标准病房的天数以及其他医疗部门提供的医疗服务的点值)。捷克克朗计算的费用根据2025年6月29日捷克国家银行的汇率转换为欧元。

统计分析

使用描述性统计，分类变量表示为计数和百分比，连续变量根据适当情况表示为中位数和四分位范围或均值±标准差。为比较两个独立组之间的连续变量，应用非参数Mann-Whitney U检验。使用p值评估统计显著性，显著性阈值设定为0.05。适用时报告95%置信区间。使用MedCalc软件(版本22.009)和SigmaPlot(版本15.0.0.13)进行统计分析。

结果

2021年7月至2024年9月期间，我们中心有1511名MI患者住院。我们将早期出院协议实施到临床实践中，并确定了101名低风险MI患者(42名STEMI和59名NSTEMI)。出院时的基本临床特征和药物治疗如表1所示。

所有这些患者均在入院72小时内成功出院。平均住院时间为2.5天(±0.6)，STEMI为2.7天(±0.7)，NSTEMI为2.3天(±0.7)。

随访

30天内有4名患者再住院，其中2名是由于心血管原因。第一例是不稳定型心绞痛伴PCI，第二例是由于原因不明的晕厥。另外两次再住院是由于非心血管原因。在平均1.9年(±0.9)的随访中，有1例死亡，发生在出院后627天(1.7年)。从93名患者回顾性获得了药物依从性的电子数据。89名患者(95%)定期服用处方药物，4名患者服药时间少于50%。在8例中，我们无法访问个人数据。

实施的早期出院协议的影响

我们进行了回顾性分析，以评估实施的早期出院协议(EDP)对临床实践的影响。比较了两个不同的时间段：实施前(A组)和实施后(B组)。在这两组中，仅根据我们标准化的EDP回顾性选择低风险患者。A组和B组分别有245名低风险MI患者(占所有MI的17.9%)和205名低风险MI患者(占所有MI的19.3%)。图2证明了EDP的积极影响，3天内出院的低风险MI患者比例更高(A组32.7% vs B组49.3%)。

随后，我们进行了更详细的分析，以描述EDP对所有低风险MI患者总体住院时间和成本的影响。为了获得精确数据，分析中排除了转至转诊医院的低风险MI患者。A组和B组的总住院时间如图3所示。两组均分析了158名患者。A组的平均住院时间为4.7天(95%置信区间[CI]=4.4至4.9)，B组为4.2天(95% CI=4.0至4.4)，p=0.053。

经济资源

住院费用包括手术和部门相关医疗费用。我们关注后者，因为在低风险患者组中，早期出院不会影响手术成本。我们展示了A组和B组的医院费用。A组(n=155)的平均住院费用为2,105.4欧元(95% CI=1,946.1至2,345.5)，B组(n=102)为1,557.9欧元(95% CI=1,428.5至1,946.1)，p=0.016。

依从性

为了评估个体化教育对患者依从性的影响，我们将受过教育的(n=101)与其他出院前未受过教育的低风险MI患者(n=336)进行了比较。我们能够访问大多数患者的处方历史，受教育患者92.1%(n=93)和未受教育患者91.7%(n=308)。在这些患者中，95.7%(n=89)受过教育和92.5%(n=285)未受教育的患者定期收集处方。基于出院前个体化教育，药物处方收集方面没有统计学差异，p=0.777。

讨论

实施用于选择接受PCI治疗的MI低风险患者的验证协议显示以下几点：

选择低风险患者的通用协议对两种类型的MI(STEMI和NSTEMI)都足够
低风险MI患者的早期出院在所有年龄组中都是可行且安全的
系统选择低风险MI患者可缩短住院时间并降低医疗费用
低风险MI患者无论是否在医院接受教育，都有很高的药物依从性

MI患者的风险分层需要复杂的评估和个体考虑。分层模型在溶栓时代出现。常规PCI和治疗标准的进步随后促进了分层模型的演变¹⁵。尽管有多种评分系统可用，但只有有限数量符合日常临床使用标准。

De Luca在2004年引入了一个有用的风险评估工具。Zwolle风险评分已开发用于选择适合早期出院的低风险STEMI患者。原始数据显示30天死亡率为0.5%(评分3的患者为1.2%)⁴。随后Zwolle风险评分已通过多项研究验证，结果非常一致^16-18。通用的CADILLAC风险评分可应用于两种MI类型。多个按比例加权的变量很好地描述了临床和辅助发现，30天死亡率为0.1%³。目前，美国心脏病学会建议使用Zwolle风险评分来检测适合早期出院(3天内)的低风险STEMI患者。对于研究较少的NSTEMI，没有推荐的特定分层模型。然而，对于无肌钙蛋白升高的患者(不稳定型心绞痛)，可在PCI后考虑当天出院。欧洲指南支持类似的方法。选择低风险ACS患者并提前出院(48-72小时内)是一个可行的选择，正如Zwolle、PAMI和另一个较小的捷克试验所指出的。此外，著名的GRACE评分系统可用于NSTE-ACS患者的风险分层和干预时机⁶。两个指南都强调了早期康复和充分随访的必要性^8,9。

最近，Rathod等人报告了1500名接受PCI治疗的STEMI患者在48小时内出院的12个月临床结果。标准与我们研究小组使用的相似：左心室射血分数≥40%；PCI成功(达到心肌梗死溶栓[TIMI]血流3级)；无需要住院血运重建的旁路疾病；无缺血症状复发；无心力衰竭或血流动力学不稳定(即Killip 1级)；PCI后无显著心律失常(室颤、室速或需要延长住院时间控制心室率的房颤/房扑)；活动能力，有适合出院的社会环境。最显著的区别是较低的射血分数阈值和无年龄限制。平均住院时间为24.9小时。主要不良心血管事件(MACE)发生率为3.1%，死亡率为0.6%。然而，未提供从出院到死亡的时间数据^19,20。

我们研究小组提出的EDP显示出几个优势。首先，一个简单的二元模型无需专用计算器或加权变量，允许其在床边使用。它识别简单的临床、超声心动图、血管造影和实验室发现。EDP的另一个无可争议的优势是它适用于两种MI类型(STEMI和NSTEMI)。我们基于单中心回顾性ACS分析开发了这个分层模型，结果非常有希望¹¹。然而，在前瞻性验证中，选定的低风险MI患者比例低于预期。通常，延长住院时间有几个潜在原因：分期冠状动脉手术或需要在中级护理单元进行心脏监测或药物滴定。我们的主要限制是低风险患者的子集被转至转诊医院。此类患者的后续随访缺失。类似的风险评分在前瞻性验证中也显示出下降，反映了临床实践。Zwolle风险评分的外部验证确定70%的患者为低风险；然而，只有28%在72小时内出院(所有低风险患者的中位住院时间为4.0天)，30天死亡率为0.6%²¹。在欧洲国家，估计约有26-28%的潜在合格患者可以早期出院²²。经常提到的这些差异的另一个原因是周末和公共假期。当患者在周五或周末入院时，"周末效应"也会延长住院时间²³。

其次，EDP的安全性由30天100%的生存率证明。在前瞻性验证中，只有Rathod等人最近报告了如此出色的成果¹⁹。虽然我们报告的早期出院患者数量较少，但平均1.9年的随访中仅1例死亡的出色中期安全性，据我们所知，是MI患者中报告的最低中期死亡率^{3,4,19,20,24-26}。我们的协议中的年龄限制比类似的风险分层模型宽松。在我们的低风险MI队列中，有25名患者(24.3%)年龄超过65岁。在上述所有风险评分中，年龄增加与更高的死亡风险相关(在GRACE中逐渐增加，ZWOLLE中≥60岁，CADILLAC中>65岁)。当将相同的评分模型应用于我们的25名患者队列时，平均GRACE为112.1(±14.8)，这将使这些患者从低风险组转移到中风险组，平均6个月死亡率为6.7%(±3.2)。最近提出的STEMI患者协议不包括年龄阈值¹⁹。然而，两组之间的平均年龄非常相似(59.4±8.5岁vs. 58.2±10.3岁)。这突出了一个重要发现：当代治疗下的心肌梗死病程可以很轻，即使年龄较大，结果也很好。

根据分层模型，低风险MI患者的选择有所不同。我们的EDP选择了101名MI患者；然而，其他评分模型可能会排除一些患者。根据GRACE风险评分，16名(15.8%)患者将被重新分类为中风险，平均评分为123(±7.1)，估计6个月死亡率为8.9%(±2.2%)。此外，根据CADILLAC风险评分，将有3名患者为中风险，1名患者为高风险评分，分别达到30天估计死亡风险1.9%和8.1%。所有由我们协议选择的STEMI患者都符合ZWOLLE的低风险标准，平均评分为1.3(±1.0)。

第三，缩短住院时间有几个优势。已有文献记录，接受PCI治疗的MI患者的早期出院具有成本效益。De Luca等人在二十年前就记录了这一优势⁴。第二项Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI-II)研究计算出，早期出院可降低医疗成本16.7%⁵。我们的平均住院成本降低了22.7%。然而，我们的分析集中在部门相关成本上，因此直接比较是不准确的。为了强调EDP的影响，我们的成本效益分析仅限于EDP实施前(A组)和实施后(B组)的低风险MI患者。这些解释性结果可能表明早期出院的积极经济影响。缩短住院时间的另一个重要方面是降低了医疗相关感染(HAI)的风险。一项研究表明，每次住院日将HAI风险增加1.37%，反之，HAI的发生将住院时间延长近10天²⁷。此外，增加床位可用性有可能降低择期手术的等待时间，这在某种程度上与死亡率有关²⁸。

第四，MI患者的教育起着重要作用。受过适当教育的患者对治疗的依从性更高²⁹。同样，MI住院后的早期随访与更好的依从性和更高比例的指南推荐治疗相关³⁰。影响MI后药物治疗依从性的因素包括年龄。出院后，依从性水平成比例下降。1年后，患者对包括P2Y12抑制剂在内的指南推荐药物治疗的依从性出人意料地低^31,32。据报道，出院后仅30天，至少停用双联抗血小板治疗(DAPT)一个月的比例为6.8%，并在随后的一年中增加到近50%³³。我们报告了定期收集药物处方的高比例，作为医疗依从性的替代指标，与是否在医院接受教育无关。有趣的是，未受教育的低风险MI患者的依从性达到了92.5%。虽然个体化教育确实将依从性提高到95.7%，但我们必须考虑两组不同的平均随访期也可能影响结果。然而，这是高级医疗和潜在二级预防效益的重要指标。

局限性

我们的研究有几个局限性。首先，单中心协议验证仅包括有限数量的患者。由于部分低风险MI患者(22.0%)在出院前被转至当地医院，这一点更为明显。此类患者的后续随访缺失。其次，由于对出院患者的随访是通过电话进行的，可能会遗漏一些临床数据。我们关注死亡终点，该终点已由捷克共和国卫生信息和统计研究所确认；然而，其他临床数据缺失。不同风险评分的事后比较功效不足，EDP可能识别不同的风险子集。

第三，两个时间段的成本效益均基于2022年同一公费医疗覆盖范围计算。我们只能回顾性地从有限数量的低风险MI患者(57%)获取所有与成本相关的数据。因此，成本分析可能存在偏差。第四，出院后患者对治疗的依从性通过国家电子处方系统回顾性评估。这些数据在8.2%中不可用；因此，一些患者可能有缺失记录，无论依从性如何。此外，处方收集只是依从性的替代指标，并不能确保患者依从性。个体化教育无明显效果可能反映了方法学限制，而非缺乏临床影响。最后，实践模式、护理支持、康复途径和社会环境可能在不同中心和医疗系统之间存在显著差异。因此，需要更大规模的多中心验证和延长随访，以确认我们令人鼓舞的结果。

结论

实施一种简单、通用的选择低风险MI患者的协议是可行且安全的。我们报告的平均住院时间为2.5天，30天生存率为100%。1.9年的平均随访证实了EDP的中期安全性，1例死亡发生在出院后1.7年。系统选择和低风险MI的早期出院可能会缩短住院时间和降低成本。

数据共享声明

本文的底层数据将在合理请求下与通讯作者共享。

伦理批准

急性冠脉综合征登记已获Královské Vinohrady大学医院和查理大学第三医学院伦理委员会批准(编号EK-R/01/0/2017，属于"危及生命的心血管疾病的介入治疗"框架内的OP VVV No.0216026"长期跨部门合作"资助计划的一部分)，并按照赫尔辛基宣言的伦理原则进行。由于研究性质，根据当前欧洲心脏病学会(ESC)指南，伦理委员会免除了知情同意要求。尽管研究具有前瞻性，但所有数据在分析前都已完全匿名化，确保调查人员无法获取任何可识别信息。该研究对参与者风险最小，并按照相关数据保护法规严格维护患者数据的保密性。

致谢

本手稿基于第一作者的博士论文"接受经皮冠状动脉介入治疗的急性冠脉综合征的风险分层"(查理大学第三医学院，2026年)³⁴。

作者贡献

所有作者都对报告的工作做出了重要贡献，无论是在概念、研究设计、执行、数据获取、分析和解释，还是在所有这些领域；参与了文章的起草、修改或批判性审查；最终批准了要发布的版本；同意向提交文章的期刊；并同意对工作的所有方面负责。

资金

本研究由查理大学研究计划资助：大学研究中心(UNCE 204010)和"Cooperatio – 心血管科学"。

披露

P. Tousek报告与Medtronic有顾问合同和讲座费用。V. Kocka报告与Medtronic和Phillips有顾问合同、讲座和顾问委员会合同；与Edwards LifeSciences有讲座费用；与B Braun有个人费用，与Terumo有个人费用，在研究进行期间。其他作者未声明任何潜在利益冲突。

【全文结束】