健康日新闻——根据田纳西州护理委员会的同意令，大约一年前，在查塔努加市最大的医院Erlanger Baroness（也称Erlanger医疗中心），麻醉科工作人员注意到一名护士在手术中心值班时说话含糊不清，难以保持清醒。
同意令称，在随后的几天里，该护士药物检测不合格并被解雇。根据同意令，该护士后来承认，数月来他一直盗取并滥用手术后剩余的芬太尼，有时甚至每天都会这样做。
在大多数情况下，这将是一起典型的"药物转移"（drug diversion）案件，即从医疗机构非法取用管制药物——据信这种现象非常普遍，几乎每家美国医院都发生过。
但Erlanger的案例引人注目，因为本应有高科技监控系统在岗守卫。
该医院使用了最新的药物转移防御系统：Sentri7，这是一种由人工智能驱动的药物监控软件，旨在比人类更快地检测到缺失的药物。但田纳西州护理委员会的同意令指出，在Erlanger医院，Sentri7数月来未能发出警报，忽略了缺失的药物和其他"本应被标记"的"不一致"情况。
这起此前未被报道的Erlanger案例，罕见地揭示了在美国数百家医院使用的AI药物转移软件明显失效的情况，而这类软件的使用缺乏透明度和监管。医疗机构不需要披露他们实施此类软件的情况，也不需要向任何人报告故障，因此无法全面了解这些程序的使用范围或故障频率。
Erlanger Baroness（也称为Erlanger医疗中心）拒绝就其使用Sentri7或药物转移事件发表评论。Sentri7背后荷兰科技公司Wolters Kluwer的健康部门发言人安德烈·雷贝洛（André Rebelo）拒绝回答有关Erlanger发生事件的问题，但表示公司对软件"保持信心"。
缺乏透明度
约翰霍普金斯医学院的神经科医生兼AI研究员大卫·拉斯托尔（David Rastall）博士表示，由于AI技术高度专有，而医院官员往往不了解其工作原理，这种缺乏透明度的情况使得错误被掩盖而非被修复。这意味着其他医院可能会重复出现同样的错误。
"对患者、护理人员和医院系统来说，理想的情况是，当发现AI出现某种错误时，这种情况应该非常透明并公之于众，"拉斯托尔说。
美国缉毒局（DEA）要求医院保密报告丢失或被盗的药物。医院也可以向州卫生机构报告被盗药物，这些机构负责颁发医疗专业人员执照并调查不当行为。
但三位药物转移预防专家在接受采访时表示，这些报告不需要包含有关任何AI软件的详细信息。在接受采访时，他们都表示从未见过像Erlanger明显出现的那种AI故障被公开记录。
约翰霍普金斯医学院负责药物安全的药剂师雅各布·史密斯（Jacob Smith）谈到Sentri7明显故障时说："我自己从未见过这些技术以那种特定方式被指出。我不明白你怎么可能漏掉它。"
史密斯和其他专家表示，Erlanger的案例也引发了质疑，因为盗取剩余药物是最为人熟知的转移方法之一。而芬太尼是一种止痛药，效力可达海洛因的50倍，是最常见的目标之一。
Rxpert Solutions的创始人特里·维达尔（Terri Vidals）质疑Erlanger的案例是否是用户错误而非故障造成的。
"这对软件来说是最基本的基本功能，"维达尔说。"我发现他们说软件没有标记这一点很有趣。我认为这背后可能还有更多故事。"
Erlanger明显的Sentri7故障是由田纳西州卫生部在12月例行发布州纪律令时披露的。这些记录中包括护理委员会的命令，该命令总结了对麻醉护士约翰·史蒂文森（John Stevenson）的州调查，他于11月签署文件解决了针对他的案件。
史蒂文森通过其律师拒绝置评。他没有因Erlanger案件被指控任何犯罪。护理委员会在其接受药物咨询期间将其执照置于缓刑状态。
卫生部和护理委员会发言人比尔·克里斯蒂安（Bill Christian）拒绝就Erlanger案件或Sentri7发表评论。在回应公共记录请求时，卫生部和田纳西州卫生设施委员会均表示，他们没有关于Erlanger明显Sentri7故障的其他文件。
Erlanger发言人查理·米尔本（Charlie Milburn）今年早些时候表示，医院已准备了一份关于其使用Sentri7的书面声明，以回应KFF健康新闻的提问。该声明从未发布。
"我们的法律团队正在讨论这是否是我们想要谈论的事情，"米尔本在3月的一封电子邮件中说，随后他拒绝回答任何问题。
今年3月向KFF健康新闻大致介绍Sentri7的Wolters Kluwer高管克里斯蒂·德罗林格（Kristy Drollinger）表示，该软件需求旺盛，因为许多医院一直在努力确保其药物安全。
德罗林格表示，Sentri7监测约60个"风险归因"，这些归因可以识别出需要医院员工进一步调查的危险信号。
德罗林格谈到广泛存在的药物盗窃时说："这相当可怕。每个卫生系统、每个卫生机构在某个时候都发生过药物转移——而且现在可能仍在发生。"
未来的趋势
药物转移是美国医疗机构面临的普遍挑战。它可能导致患者无法获得药物或获得被血液传播疾病污染的药物。根据非营利组织医疗药物转移网络（Healthcare Diversion Network）的估计，多达15%的医疗工作者至少转移过一次药物。
根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的数据，自1985年以来，药物转移已与至少13次疾病爆发有关——导致200多次感染，主要是丙型肝炎。
为防止这种情况，医院试图通过比较电子药物柜和患者健康记录的数据，追踪从配发到给予患者的每一粒药片或每小瓶药物。
医院工作人员曾经手动执行这一繁琐的过程，但在过去十年中，这项任务已基本由反转移软件自动化。经过多年的合并和收购，目前有两个程序主导该行业：Wolters Kluwer的Sentri7和Bluesight的ControlCheck。两者都结合了AI技术。
"这绝对是未来的趋势，"药物转移专家（Diversion Specialists）的所有者卢克·奥弗米尔（Luke Overmire）说。
Bluesight表示，超过1,500家医院使用ControlCheck。根据Wolters Kluwer的数据，另外700家医院使用Sentri7临床监控程序，其中包括其药物转移软件。
两家公司都没有公布其软件的价格。约翰霍普金斯的药物安全官员史密斯表示，医院购买这些"昂贵的技术"是因为一次灾难性的药物转移案例可能导致美国缉毒局开出数百万美元的罚单。
"它们不承诺投资回报，"史密斯说。"它们承诺的是成本避免。"
2022年，一项由美国国立卫生研究院资助的同行评审研究发现，当时称为Flowlytics的Sentri7能够比现有方法更快地发现药物转移。该研究的主要作者曾在Sentri7此前的所有者Invistics公司工作。
该研究报告称，研究人员通过让软件梳理横跨两年和10家医院的药物数据，寻找已知有22名护士转移药物的情况来测试该软件。
研究报告称，该程序不仅全部找到了这些护士，而且比人类更快地找到他们，快至一周，多至一年半。
在Erlanger，是人类首先发现了问题的迹象。
护理委员会命令指出，同事报告称史蒂文森在2025年6月30日左右"在手术中心值班时"表现出受损迹象。
根据命令，史蒂文森"说话含糊不清，看起来极度疲劳，被看到闭着眼睛站立并摇晃，直立站立时点头，并似乎难以保持眼睛睁开"。
根据命令，当被州调查人员询问时，史蒂文森承认他从2025年3月开始转移"手术后本应被浪费的未使用芬太尼"。命令称，史蒂文森表示他最初每周使用一两次芬太尼废料，然后到当年6月"增加到每天使用"。
Erlanger在这四个月内审核了史蒂文森的配药记录。根据命令，它发现Sentri7大约有五次没有标记缺失的药物。
命令还补充说，医院发现了"药物配发和废料记录之间的额外不一致，这些本应被自动监控系统标记"。
护理委员会在命令中提供了一个可能的解释，称Sentri7在Erlanger处于"初始学习阶段"，尽管委员会没有提供详细信息。
在一次采访中，德罗林格没有具体讨论Erlanger，但表示Sentri7没有"学习阶段"，因为在新医院实施时，它会基于9到12个月的历史数据进行训练。
约翰霍普金斯的史密斯有另一种理论。
在一次采访中，史密斯表示，他在AI药物转移软件方面的经验使他相信，该软件在监测急诊室和重症监护室方面是有效的，但在手术室中效果较差，因为那里的药物配发和记录方式不同。
史密斯说，这些区域对AI来说更难追踪，因此需要人类更密切地监视。
史密斯说："我们有人的全部工作就是使用这个软件。软件是其中的一部分，但如果你依赖软件给你所有信号，你会错过一些东西。它并不是100%可靠的。"
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