大约一年前，在查塔努加最大的医院Erlanger Baroness，麻醉科工作人员注意到一名护士在手术中心值班时说话含糊不清，难以保持清醒，根据田纳西州护理委员会的同意令显示。
该令状称，在随后的几天里，这名护士药物检测呈阳性并被解雇。根据令状，该护士后来承认，自2025年3月起，他一直在偷窃并滥用手术后剩余的芬太尼，最初每周一至两次，到当年6月已增加至每天使用。
在大多数情况下，这将是一起常规的"药物转移"案例，即从医疗机构非法获取管制药品——据信这种现象非常普遍，几乎每家美国医院都曾发生过。
但Erlanger案例的特殊之处在于，本应有高科技监控系统在把关。
该医院使用了对抗药物转移的最新防线：Sentri7，这是一款由人工智能驱动的药物监控软件，旨在比人类更快地检测缺失药物。但根据护理委员会的令状，在Erlanger的数月时间里，Sentri7未能发出警报，忽略了缺失药物和其他"本应被标记的不一致之处"。
Erlanger案例罕见地揭示了AI药物转移监控软件在美国数百家医院中的明显失败，而这类软件的使用情况和故障报告却缺乏透明度和监管。医疗机构无需披露此类软件的实施情况或向任何人报告故障，因此没有完整记录表明这些程序的使用范围或故障频率。
Erlanger Baroness（也称为Erlanger医疗中心）拒绝对其使用Sentri7或药物失窃事件发表评论。Wolters Kluwer（Sentri7背后的荷兰科技公司）医疗部门发言人安德烈·雷贝洛拒绝回答有关Erlanger发生情况的问题，但表示公司对软件"保持信心"。
透明度不足
约翰霍普金斯医学院神经科医生兼AI研究员大卫·拉斯托尔表示，由于AI技术高度专有且医院官员通常不了解其工作原理，这种缺乏透明度使得错误被掩盖而非修复。他表示，这意味着错误可能在其他医院重复出现。
拉斯托尔说："对患者、护理人员和医院系统最理想的情况是，当发现AI出现某种错误时，这变得非常透明和公开。"
美国缉毒局要求医院保密报告丢失或被盗药物。医院也可以向州卫生机构报告被盗药物，这些机构负责许可医疗专业人员并调查不当行为。
但根据对三位药物转移预防专家的采访，这些报告不需要包含有关所涉及AI软件的详细信息。在采访中，所有专家都说他们从未见过像Erlanger apparent失败那样公开记录的AI故障。
约翰霍普金斯医学院负责药物安全的药剂师雅各布·史密斯谈到Sentri7 apparent failure时说："我自己从未见过这些技术以这种方式被点名。它不应该错过这一点，这对我来说没有意义。"
史密斯和其他专家表示，Erlanger案例还提出了疑问，因为偷窃剩余药物是最广为人知的转移方法之一。而芬太尼——一种效力可能是海洛因50倍的止痛药——是最常见的目标之一。
Rxpert Solutions创始人特里·维达尔质疑Erlanger案例是否是用户错误而非系统故障的结果。
"这是该软件最基本的功能，"维达尔说，"我很好奇他们说软件没有标记它。我觉得这个故事可能还有更多内容。"
Erlanger apparent Sentri7 failure是由田纳西州卫生部在去年12月例行发布的州纪律令中披露的。其中包括护理委员会的令状，该令状总结了对麻醉护士约翰·史蒂文森的州调查，他于11月签署该文件解决了针对他的案件。
史蒂文森通过他的律师拒绝发表评论。他尚未因Erlanger案件受到任何相关刑事指控。护理委员会在其接受药物咨询期间将其执照置于 probation状态。
卫生部和护理委员会发言人比尔·克里斯蒂安拒绝就Erlanger案例或Sentri7发表评论。在回应公共记录请求时，卫生部和田纳西州医疗设施委员会均表示没有Erlanger apparent Sentri7 failure的其他文件。
Erlanger发言人查理·米尔伯恩今年早些时候表示，医院已准备了一份关于其使用Sentri7的书面声明，以回应KFF健康新闻的提问。
该声明最终未发布。
"我们的法律团队正在讨论这是否是我们想要谈论的事情，"米尔伯恩在3月的电子邮件中说，随后拒绝回答任何问题。
KFF健康新闻3月与Wolters Kluwer高管克里斯蒂·德罗林格交谈时，她一般性地谈到了Sentri7，称该软件需求量很大，因为许多医院在保障药物安全方面 struggled。
德罗林格说，Sentri7监控约60个"风险归因"，这些归因会为医院员工进一步调查发出警示信号。
"这很可怕，"德罗林格谈到广泛的药物盗窃时说，"每个卫生系统、每个卫生机构都曾有过转移——可能现在仍有。"
根据护理委员会的令状，同事报告称史蒂文森在2025年6月30日左右"在手术中心值班时"表现出 impaired 状态。
令状称："史蒂文森言语含糊，看起来极其疲惫，被看到闭着眼睛站立并摇晃，在直立站立时头部点头，似乎难以保持眼睛睁开。"
根据令状，当接受州调查人员询问时，史蒂文森承认他从2025年3月开始转移"手术后本应被浪费的未使用芬太尼"。令状称，史蒂文森表示他最初每周使用一两次芬太尼 waste，到当年6月"增加到每天使用"。
Erlanger审计了史蒂文森在那四个月的配药记录。根据令状，它发现Sentri7大约有五次未能标记缺失药物。
令状补充说，医院发现"药物配发和 waste 文档之间的其他不一致之处，本应被自动监控系统标记"。
护理委员会在令状中提供了一种可能的解释，称Sentri7在Erlanger处于"初始学习阶段"，尽管委员会未提供详细信息。
在一次采访中，德罗林格没有具体讨论Erlanger，称Sentri7没有"学习阶段"，因为它在新医院实施时已接受九至十二个月的历史数据训练。
约翰霍普金斯的史密斯提出了另一种理论。
在采访中，史密斯表示，他对AI药物转移软件的经验使他相信它在监控急诊室和重症监护室方面有效，但在手术室中效果较差，因为那里的药物配发和记录方式不同。
史密斯说，这些区域对AI来说可能更难跟踪，因此需要人类更密切地监督。
"我们有 entire 工作就是与这个软件打交道的人，"史密斯说，"软件是其中的一部分，但如果你依赖软件给你所有信号，你会错过一些东西。它不是100%可靠的。"
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