当我们去诊所看病时，我们通常期望医生能秉持更高的职业道德。但也许这要求过高了。
在55岁时，纳西姆（Naseem）* 身体状况良好。她的关节偶尔会感到疼痛，但除此之外一切都很好，她还经常锻炼。然而有一天，在一个寒冷的冬日傍晚散步时，她突然感到膝盖一阵剧痛，迫使她不得不在人行道上休息几分钟。一段时间后，疼痛迅速消失。
那天晚上，她仔细想了想，尽管害怕去医院，还是去了附近的一家诊所。医生排除了骨折或扭伤的可能性，但给她开了ibandronic acid（用于治疗骨病的药物），还有一些维生素D和钙补充剂。纳西姆被告知只能从诊所旁边的药店购买这些价格昂贵的药品。
松了一口气的她以为病情并不严重，于是继续服用了几个月的药物。但膝盖偶尔的疼痛从未完全消失。五年后，在一次家庭聚会上，有人建议她去看另一位医生。经过X光检查和其他测试，骨科医生得出结论：她的骨骼没有问题。而是她的鞋子——她每天穿去上班的紫色高跟鞋给关节施加了压力，导致了膝关节疼痛。
纳西姆近五年的药物治疗是不必要的；她根本就不需要这些药。
汉妮亚（Haniyah）* 也有类似的经历。15岁那年的一个下午，她在学校的操场上昏倒了。几天后，她被诊断出患有癫痫。经过多次更换医生后，她认为自己找到了最合适的医生。
几年后，这位医生声称检测出她患有威尔逊病（Wilson's disease），这是一种遗传疾病，会导致体内铜无法正常排出，从而在肝脏、大脑、眼睛和其他器官中积累。没有任何测试进行，汉妮亚告诉《黎明报》（Dawn.com），这个诊断只是基于一次体检。
随着诊断结果，她的处方单上增加了一种锌片，使她每天服用的药物数量达到了八片。“他是这一领域的顶尖专家，所以我们从未寻求第二意见”，汉妮亚说。
当时还是青少年的她，现在已到二十多岁，一直服药直到那位医生去世，家人不得不换了另一位神经科医生。那时她才发现自己根本不需要任何锌片。从那以后，汉妮亚每天只服用两片药物。
纳西姆和汉妮亚的共同点是她们都不需要医生开的那些药物。当你去看医生时，你会假设你得到的治疗是有经验支持和医学研究背书的。难道医生会推荐你不需要的药物吗？
然而，研究表明，患者接受不必要的治疗是非常常见的。虽然有时可能是无意的错误，但有时医生明知情况却继续开具这些治疗方案，仅仅因为这样做有利可图。
在医疗界，这被称为“激励关联处方”（incentive-linked prescribing，简称ILP），即医疗提供者接受制药公司提供的激励，如现金或资助旅行，以换取推广特定药物的处方。
理解医生与药企的关系
ILP 是一个全球性问题，在中低收入国家以剥削形式存在，而在发达国家则更为隐蔽。根据最近发表在《英国医学杂志全球健康》上的研究，这种不当行为在巴基斯坦不仅普遍存在，而且非常普遍。
这项研究在卡拉奇进行，招募了419名参与者，他们都是在营利性和初级保健诊所工作的私人医生，分布在该市六个区。参与者被分为干预组和对照组。干预组的约210名医生参加了关于伦理处方的研讨会，并接受了后续的信息强化。
而对照组则参加了一个所谓的“安慰剂”专业发展研讨会，专注于分享初级护理中管理血液疾病的指南和最佳实践，未涉及伦理处方。
三个月后，研究人员派出数据收集员，作为一家虚构制药公司的代表接触这些医生，向他们提供推广药物的激励信息。
结果令人担忧：超过40%未接受干预的医生同意为了开药而接受激励。甚至那些参加了伦理处方研讨会的医生也愿意与制药代表达成交易，且没有任何证据表明所推广药物的质量。
“那些拒绝接受激励的医生中，大多数人表示有兴趣与其他他们熟悉的制药公司讨论激励关联处方交易，表明拒绝并非出于反对激励”，研究发现。
研究进一步指出，医生在与制药销售代表达成交易方面发挥了积极作用，改变他们的做法非常困难。
事实上，研究作者之一萨迪亚·沙克（Sadia Shakoor）告诉《黎明报》，ILP 在巴基斯坦已成为标准做法，其普及程度达到医生不参与这种情况被视为例外的地步。“这是一种不易察觉的做法，”她说。
其后果对患者而言是深远的。
“真正的公共卫生问题”
正如研究所指出的那样，医疗提供者与制药公司之间的交易造成了利益冲突，因为前者的专业判断——在这种情况下是患者的福祉——可能受到财务利益的不当影响。
激励关联处方已知会导致不必要的或过于昂贵的药物处方，这增加了患者的成本，尤其是对贫困人群的影响更大，增加了患者因副作用的风险，并削弱了对医疗系统的信任。
以穆罕默德·纳维德（Muhammad Naveed）为例，他是莱里（Lyari）的居民，有三个孩子。每当孩子们生病时，他都会收到一张长长的处方，花费数千卢比，而这些钱通常来自孩子的教育基金。
“每次去看医生，他都会给我们开抗生素，”他说，“所以我们现在改用家庭疗法。虽然需要一些时间，但效果不错。”
前卫生部长扎法尔·米尔扎（Zafar Mirza）博士指出，抗生素是全球范围内不合理和不必要的处方药物之一。这使得它们变得无效，并引发了抗菌素耐药性——当微生物如细菌、病毒、真菌和寄生虫进化到不再对抗菌药物产生反应时，感染更难治疗，传播疾病的风险增加。
“简单来说，这意味着曾经用于治疗普通感染的抗生素已不再有效，原因是由于医生因开药而获得激励以及一切都可以在柜台购买的文化，导致抗生素过度使用”，他解释道。
他还指出，这些抗生素部分由于不道德的推广和不道德的使用，已经对细菌和感染产生了抗药性，成为“真正的公共卫生问题”，因为没有新的抗生素被开发出来，旧的抗生素变得无效。
米尔扎博士举了一个例子：如果一个人没有高血压却被不必要地开了降压药，那么由于使用这种药物，他的正常血压会进一步下降。
“药物是双刃剑——如果按照正确的适应症开药，它们是解决问题的良方。但如果使用不当，它们可能会对你造成伤害”，他强调。“每种药物都含有潜在有害的化学物质。因此，必须非常谨慎地使用。
“但由于医生因获得激励，他们会不必要地向患者开这些药物，并收取高额费用，从中获利。”
这种不当行为不仅限于抗生素的处方。
祖尔菲卡尔（Zulfiqar）* 拥有医学学士学位，但不是执业医生，他告诉《黎明报》一些案例中，医生被发现给患者开了一定品牌的丙型肝炎注射液。作为回报，他们获得了免费的国际旅行和其他礼物。还有例子表明，医生让患者从某个实验室做CT扫描、MRI或X光检查，即使这些检查是不必要的。
他回忆起另一件事，他的侄女被皮肤科医生开了价值15000卢比的痤疮药物。“两天后，我们发现她得了麻疹。”
婴儿奶粉行业也是一个大例子，误导人们认为母乳不足，这种误解甚至由医生、护士、助产士和儿科医生传播。世界卫生组织指出，赞助、培训活动和礼物——包括现金或佣金——被用来影响医护人员的行为和建议。
不幸的是，在巴基斯坦，贫困和文盲率高，无辜的患者及其家属仍然视医生的处方为神圣，相信它们可以治愈他们。
医生为何会达成交易？
“我们必须意识到，医生也是社会的一部分，就像其他人一样；一个腐败泛滥的社会”，巴基斯坦医学会前秘书长卡伊瑟·萨贾德（Qaiser Sajjad）博士说。
“其次，有一种观念认为，骑摩托车或乘坐公共交通工具的医生不如拥有豪华车辆并有两个助手围绕的医生有资格”，他认为。这种经济压力迫使医生参与贿赂。
他还指出，全科医生最容易受到激励关联处方的影响，因为他们每天要面对大量患者，因此成为制药公司的目标。类似的情况也发生在与皮肤病和牙科相关的医疗产品上，因为这些治疗的成本较高。
“接受制药公司提供的笔或记事本是可以的，但超出这一点就会质疑医生的透明度和诚信”，萨贾德指出，参与交易的医生不仅赚了很多钱，还享受了国际旅行和其他福利。
莎库尔（Shakoor）表达了相同的观点。她说，医生需要通过增加收入来维持他们在社会中的地位。“激励关联处方可以说是经济衰退的表现，医生无法赚取足够的收入，不得不从事不道德的行为”。
她强调，这是许多医生在研究期间给出的理由。但与此同时，莎库尔继续说，许多医生并不认为接受激励是不道德的，因为他们为其进行了合理化。
“医生合理化认为‘哦，我们只是接受了制药公司的激励，但我们仍然开对的药，只是公司为我们支付了这部分费用’。但情况逐渐失控，因为他们不断合理化，最终患者得到了过多的药物”。
“我们确实有维护患者权益的医生，但也有一些医生会合理化给患者多开一种抗生素或多开一种复合维生素，或者开更贵的药物。有问题的是交易行为，这已经成为一种社会力量”，她评论道。
莎库尔补充说，这种做法如此普遍，以至于制药公司表示，他们无法提供科学文献支持的诚实药物而不提供某种交换。
贿赂与勒索
深入探讨这个问题，信德省医疗委员会首席执行官阿森·纳格维（Ahson Naqvi）博士解释说，制药公司在一定程度上确实通过贿赂医生以获取更高利润。
“历史上，只有跨国公司在巴基斯坦的制药业运营。他们没有竞争，开始通过提供学术支持给医生，当时的医生机会较少，遵循所有伦理准则进行营销”，他告诉《黎明报》。
当时，医生在开药时几乎没有选择，因为市场上缺乏竞争。随着时间的推移，仿制药和本地制造商进入市场。目前，大约有700多家此类注册制药公司。
根据“患者而非利润”网络（Patients Not Profits）的数据，巴基斯坦的制药业销售额超过20亿美元，其中大部分来自本地和国内公司，而不是跨国公司。处方药占销售额的三分之二，几乎90%的药物是按品牌名称开具的。
“随着市场的出现，对医护人员的激励增加”，纳格维博士说。他进一步解释说，由于巴基斯坦的制药市场是价格控制的，药物价格差异不大，为了自我推销，这些公司激励医生。
“由此开始了医生的转变……最初制药行业被称为贿赂行业，但今天，我称医疗社区为勒索，因为他们从制药公司勒索金钱”，他声称。
纳格维博士认为，大多数本地公司很少遵守国际制药制造商协会联合会（International Federation of Pharmaceutical Manufacturers and Associations）制定的伦理营销指南，该组织倡导改善全球健康的政策和实践。
根据《药品推广行为规范》第19-1条，“不得向医疗专业人员提供或给予任何形式的礼品或财务诱因以促进销售”。它还规定，可以向医疗保健提供者分发与特定产品相关或具有一般用途的促销辅助品，但前提是礼品不能过于昂贵且与医学或药学实践相关。
信德省医疗委员会（SHCC）负责人进一步解释说，国家医药市场还有第三个方面，即制药特许经营——制药制造公司向业务所有者提供独家营销和销售权的商业模式。
“这些特许经营纯粹基于收钱和开药的概念运作”，他说，特别是针对全科医生和私人诊所。
纳格维认为，医生应对特许经营和本地制药公司的增长负主要责任。“拿贿赂的人比给贿赂的人更应受责备。医生有拒绝的自由裁量权，但他们因贪婪而没有拒绝”，他声称。
最近的非必需药品价格放开政策，由看守政府去年2月实施，进一步引发了担忧。此举允许公司为未列入《国家基本药物清单》的药品定价。
据米尔扎博士介绍，这导致全国药品价格上涨。这也意味着营销预算将进一步增加，销售竞争将更加激烈。随之而来的是制药公司不道德营销行为的新低。
寻找解决办法
虽然激励关联处方问题在全球范围内存在，但在巴基斯坦，其大规模存在的主要原因之一是缺乏监管——或者有监管但缺乏执行。“医生有一种普遍的感觉，如果他们的诊所在一个地方被关闭，他们可以在其他地方重新开业”，莎库尔说。
巴基斯坦药品管理局（Drapa）和巴基斯坦医学和牙科委员会（PMDC）制定了一些规则和伦理。Drapa的《向医疗专业人员进行伦理推广的规则》禁止直接向医生提供处方激励，并要求制药公司与医疗提供者之间的透明互动等。
2021年，Drapa指示所有省级政府确保公共和私立医疗机构的医生仅以通用名开具药物。这一举措是在公民对政府和私营部门医生开具品牌药物提出担忧后作出的。然而，萨贾德博士表示，这一措施未能带来任何变化，医生仍以品牌名称开具药物。
“假设我给患者开了扑热息痛，当他们去药房时，他们会买到特定品牌，因为药房也受佣金驱动”，他说。此外，还有实例表明，药房出售其他药物，声称它们具有“相似配方”。患者通常会接受，因为他们没有时间再回到医生那里。
像Drapa一样，PMDC也为医疗和牙科从业者制定了行为准则，禁止他们从制药公司接受激励。该机构有权处罚参与此类行为的医生。然而，专家表示，其执行力度较弱。
世界卫生组织（WHO）还制定了《药品推广伦理准则》。米尔扎博士告诉《黎明报》，该组织希望将其作为标准，但未能超越伦理准则的范围，这意味着遵循是好的，但没有强制性。
尽管有这些规则和伦理，一个重要问题是：监管机构如何监控激励关联处方的行为？
“人们很容易逃避惩罚，因为如何证明医生是出于激励而非客观原因开具处方？”米尔扎博士问道。“其次，没有足够创新的问责机制来捕捉这些行为”。
他补充说，需要采取多管齐下的方法来解决问题。
纳格维同意，认为监管机构不可能逐一访问每个诊所检查医生是否遵守伦理准则。然而，他表示，巴基斯坦可以从其他国家如美国学习，通过法律途径解决问题。
SHCC负责人引用了《阳光法案》，该法案要求生命科学制造商报告向医生和教学医院支付的款项和价值转移。
“但归根结底，这取决于医生的价值观和伦理”，他强调。“除非所有利益相关者——政府、医生、医院、患者、家属以及代表制药公司进行营销的人——在角色和行使某些伦理价值观方面表现出责任感，否则这个问题不会有任何进展”。
另一个通常在指责中被忽视的问题是缺乏教育和基本公民意识。
莎库尔告诉《黎明报》，在与医生的交流中，他们表示没有人教过他们职业伦理。而她研究的结果表明，现在的教育并没有太大作用。
“这需要更早的干预，在医生还在医学院甚至学校时就教授伦理和公民意识”，她说。“我们需要从根本上改变社会运行方式；我们作为一个社会需要有更好的伦理，然后要求医生也做到这一点”。
她补充说，PMDC、Drapa和医疗委员会需要坐下来制定一项跨部门政策，包括审查医生的行为。“然后，我们需要认识到这不能被视为个人问题；而应该从全局角度看待”。
制药公司和代表是现实，医生收入不足是现实，患者贫困也是现实，莎库尔总结道。
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