所以，你可能患有肾病，并且被转诊给了肾内科医生。接下来会发生什么？我是医生，我是医生。欢迎收看《与医对话》。我们再次请到了一位出色的嘉宾——肾内科医生桑杰·班迪亚博士。感谢你再次做客。荣幸之至。好的，肾脏病学的领域已经发生了变化，就像医学的所有分支一样，但你们真的在工具箱里多添了几样东西。其中一些是饮食和生活方式，它们要么让那列火车——我们以前谈过这个——那列正驶向透析悬崖的火车停下来，或者减速。你还多了几样东西。你能给我们解释一下，当有人来找你说“我得了肾病，我想让它慢下来”时，你的治疗方案是怎样的吗？是的。我认为这很重要。这可能是患者来看肾内科医生时的关键问题：“我们能做些什么？”对吧？所以从历史上看，我们真正拥有的只有血压控制这一种工具，如果你想这么说的话，用来延缓肾病的进展。而这里特别关键的一类药物叫做RAS阻断剂，好吗？这些药物以“普利”结尾，比如培哚普利，或者以“沙坦”结尾，比如替米沙坦。这些药物在降低血压的同时，对肾脏有独特的作用，可以减轻过滤单位（即肾小球）的压力，从而长期保护它们，并预防终末期肾病的发生。记住，你的肾脏是一个过滤器。这些RAS阻断剂——我们有时在对话中需要提一下——我需要一个RAS阻断剂和这家伙一起用。所以你有过滤器，一部分不工作了，另一部分在超负荷工作，而这些RAS阻断剂会调低那个超负荷工作的部分，让它能工作得更久。正确，就是这样。问题是高血压——当血液通过动脉进入肾脏时，如果压力过高，会造成损伤。所以我们主要是想降低压力来保护过滤器。没错，因此这些RAS阻断剂，连同其他降压药，是关键，但它们是降压治疗的核心。普利或沙坦。普利或沙坦。你见过它们，你可能正在服用。这就是我们过去大约二十年里所拥有的，大概这么长时间，直到大约五年前，我们开始有了一系列其他药物，可以用来预防糖尿病或非糖尿病肾病的进展。好的，所以是药物的新时代。那么在药物选择上，针对糖尿病与非糖尿病肾病的治疗方法是否截然不同？目前有一些共同点。比如RAS阻断剂两者都适用。好的，但有些药物两者都有效。有些药物已在两种情况下得到验证。还有一些是在糖尿病肾病中研究过的，至于非糖尿病肾病，请继续关注。所以当患者走进我的诊室时，我会说我们将采用分阶段的方法来尝试阻止你的肾病进展。这可能涉及两到四种药物，具体取决于他们是否患有糖尿病。第一种我们加用的药物叫做“氟嗪类”。也就是达格列净或恩格列净。我的很多同事称自己为“氟嗪侠”。确实，这些药物已经成为标准治疗，特别是如果你有任何伴有蛋白尿的慢性肾病。也就是说过滤器在漏。没错，这些药物最初是作为糖尿病药开发的。然后他们发现了一些独特之处。其一是它们能预防心力衰竭。很好，这一点值得了解。然后在进行心力衰竭研究时，他们说：“哦，是的，它们确实能预防心力衰竭。”接着又发现：“顺便说一句，它的附带给果是，对于试验中患有肾病的患者，实际上能延缓肾病的进展。”于是，一项由卡格列净针对糖尿病肾病的研究显示，它在预防肾病进展和预防该人群心力衰竭方面有益处。它的机制是否与降低血清葡萄糖有关？是的，关于它们为何能从延缓肾病进展的角度起作用，有大量假说。但它们的作用机制是阻断肾脏肾小管中的一个葡萄糖转运蛋白。好的。并且可能通过降低过滤单位的血流压力，从而减轻这些过滤单位的工作负荷。好的。所以有很多推测的原因。在糖尿病患者的这项研究之后，我们又进行了两项针对恩格列净和达格列净的试验，涉及糖尿病肾病和非糖尿病肾病。显然，担心的是给非糖尿病患者用糖尿病药。当我第一次为非糖尿病患者开这种药时，药房会问：“潘迪亚医生，你知道患者没有糖尿病吗？”对吧？是的。你当时反应是不是这样？切。是的，我说：“知道啊，”我向他们展示了我的医学学位。所以你知道，这些药物实际上不会导致低血糖，所以服用它们没有风险。然后这些药物——恩格列净和达格列净——在非糖尿病肾病和糖尿病肾病中都显示出能延缓肾病进展、降低急性肾损伤发生率，并且再次带来心血管获益。讽刺的是，现在你不会再说它们是糖尿病的一线药物了。它们从未成为那样，对吧？就像胰岛素、二甲双胍和其他药物一样，它们现在不再单纯用于糖尿病了。只是因为肾脏方面。没错。所以现在任何新出的糖尿病药物，不能只降血糖，还必须有某种终末器官获益，无论是大脑、心脏、肾脏、眼睛，或其他方面。必须有一些益处。所以现在这些药物，我们视之为肾病药物，心内科医生视之为心脏病药物。现在它们不再用于控制血糖。我们可能会调整你正在服用的其他糖尿病药物，但它们实际上是肾病药、心脏病药，并且已被证明有广泛的益处。所以两件事：第一，任何正在收看的药剂师，我们很抱歉，我们不是在贬低你们。我喜欢他们核对我的处方，我感谢药剂师的电话。谢谢药剂师们。第二，这太了不起了，因为这是一种不仅能治疗症状或直接治疗疾病，而且能延缓进展的药物。而在我们的领域里，我们没有这种药。我们的患者总是进来问：“我们有什么办法能慢下来？有什么办法能阻止它？你们有没有药可以阻止它？”他们带来文章和网站资料，上面说某些东西能延缓他们的关节炎，但我们没有那种药。你们在最近五年里竟然有了能延缓病理进展的药物，这太酷了。是的。好的，氟嗪类。氟嗪类。所以那是氟嗪。所以是RAS阻断加上血压控制，再加上成为一名“氟嗪侠”。好的。你大概会从这两种药开始吧？比如有人来找你？一般来说，我会按这个顺序开始。然后我们进入一个新时代，就像氟嗪类一样，我们先有糖尿病肾病的研究，然后很可能在非糖尿病肾病中也会显示出益处，但我们还没到那一步，不过还有另外两种药物。一种是菲奈利酮，它是一种非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。另一种是司美格鲁肽，或者叫奥泽匹克。哦，我从没听说过那个。现在所有人都竖起耳朵了。第一个听起来像“我从没听说过”。菲奈利酮在糖尿病肾病中已被证明能延缓肾病进展，并且对心血管结局也有益，包括心血管事件的复合终点，如冠心病、心血管死亡。我们以前说过，心脏和肾脏的联系越来越紧密。没错。所以这种药物本质上阻断了肾脏中与肾素-血管紧张素-醛固酮轴末端相关的一条通路。它是一种醛固酮受体拮抗剂，实际上有助于延缓肾病进展。在糖尿病肾病中，它已被证明能延缓肾病进展、降低急性肾损伤和心血管并发症的发生率，效果在15%到25%之间，与安慰剂相比。哇。是的。所以它最近获得了安大略省药物福利计划的批准，因此对于65岁且符合条件的人群是覆盖的。标准是你有糖尿病肾病，表现为尿蛋白。好的。这与我们讨论过的另外两种疗法——RAS阻断剂控制血压以及SGLT2抑制剂（氟嗪类）——联合使用。然后我们最后一项药物，来自去年公布的一项名为FLOW的试验，该试验在2型糖尿病患者中使用了司美格鲁肽。你可以想象，患者要么是低GFR伴有低级别蛋白尿，要么是高GFR但伴有高级别蛋白尿，这意味着那列火车可能离悬崖还远，但速度更快了。对吧？在那项研究中，复合终点包括肾脏和心血管结局，司美格鲁肽预防了肾功能下降50%、急性肾损伤的发生，并且对心血管复合结局也有益，与安慰剂相比降低了约20%到25%。好的，我看到了延缓进展。有没有任何可逆性的方面？比如只需要服用一段时间然后停药，还是需要长期服用？或者研究时间不够长无法确定？不，这些都是长期策略。想象一下，如果你有心脏病，你服用药物，无论是降胆固醇的（虽然我们还没从肾病角度谈），还是他汀类药物、阿司匹林或其他抗血小板药物，你都要长期服用。这些药物本质上也需要长期服用，它们不能逆转你的肾病，只是延缓进展。但我们看到很多患者的GFR下降斜率实际上已经非常接近正常化。如果你把这些疗法都用上，研究显示你可以让斜率非常接近零，特别是如果我们能最小化你的蛋白尿。是的，这并非肾脏独有的特点，似乎心脏也是，如果你有心脏病发作……但肾脏的过滤器会因损伤而瘢痕化，形成不可逆的损害，然后你可以阻止它进一步发展，但通常无法逆转，除非是由脱水或某种特定的可快速移除的损伤引起的。一旦损伤形成，就已经在那里了。是的。幸运的是，我们有大量的储备，所以一点损伤不一定注定走向肾衰竭。我认为可能还值得提一下非特异性的疗法：仍然重要的是，特别是在糖尿病患者中，要有良好的糖尿病控制，因为这会影响到微血管并发症，比如视网膜病变或神经病变。同时，如果你应该服用他汀（降脂治疗），那你就要服用他汀。是的，应该服用他汀。好的。我们会根据某些标准来判断你是否需要服用，比如年龄超过50岁或GFR低于某个值。但除了血压控制（当然血压控制是关键）之外，还有另外两种疗法。上一期视频（以防有人没看），血压控制在这种情况下也是关键。是的。所以总结一下，首先是有希望的。我认为这是需要告诉来这里寻找答案和希望的人。绝对有希望。这意味着你可能需要服用相当数量的药物，就像迈克·赫弗南跟我们谈血压问题时说的，通常需要两到三种药。一般人服用两到三种降压药。其中有些可能与你类似的降压药有关。你们心内科医生和肾内科医生之间会讨论吗？比如“我在考虑这个药，你在考虑那个药，我们能不能同意用这个，因为它可以兼顾两者？”我猜这种情况一定很常见。我会开这个，你开那个。是的，很常见。例如，对于氟嗪类，问题是谁先用。如果心内科医生没给患者用上，我们会用上。他们很开心我们用了。当患者接受多专科治疗时，这些药物现在有多种介入点，这一点非常重要，这样你就不会延迟治疗。是的，我们有时也会给心内科同事打电话说：“嗨，他们在用这种药，但我认为他们应该用菲奈利酮。我昨天就这么做了。你介意我们换过来，停掉这个吗？”因为菲奈利酮在心力衰竭试验中有一些获益。所以我们说：“能换一下吗？”然后他们说：“可以。”太棒了。如果要给药物类别命名颁奖，你们肯定赢。因为“RAS阻断剂”很酷，“氟嗪类”也很酷。我们没有那样的名字。不。好吧，我可不能为此居功。你总是有机会说它们，只是在我们节目里才说。但现在你知道了。你知道了所有可以用来延缓甚至可能阻止你的肾病和肾衰竭的药物。如果你喜欢这个视频，请点赞。订阅我们的频道。把它分享给有类似问题的人。记住，如果需要，请用上你的RAS阻断剂和氟嗪类。再次感谢你来到我们的节目，分享智慧。你太聪明了。我们喜欢向你学习，就像我们的观众也喜欢向你学习一样。记住，你对自己的健康负责。下次见。
【全文结束】