鉴别心房颤动与室上性心动过速
关键第一步：心动过速发作时获取12导联心电图
获取心律失常发作时的12导联心电图是最重要的诊断操作——这能明确区分房颤与室上性心动过速，应优先于所有其他检查。[1]
两者根本区别在于心律规律性：
- 突发突止的规律窄QRS波心动过速提示房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速[1]
- 不规律窄QRS波心动过速提示心房颤动、伴有不规则传导的心房扑动或多源性房性心动过速[1]
心动过速发作时的心电图诊断特征
心房颤动特征：
- 房室传导完整时R-R间期不规则[1]
- 缺乏明确P波[1]
- 心房活动不规则[1]
房室结折返性心动过速（最常见室上性心动过速）特征：
- 规律的窄QRS波复合体（<120毫秒）伴规律R-R间期[2]
- P波缺失或几乎不可见（埋在QRS波中）[2]
- V1导联出现伪r'波及下壁导联（II、III、aVF）出现伪S波具有诊断意义[2]
房室折返性心动过速特征：
- 规律窄QRS波心动过速伴QRS波后可见逆向P波[1]
- 窦性心律时静息心电图显示预激（delta波）强烈提示房室折返性心动过速[1]
患者主诉心悸时的诊断流程
步骤1：记录心律
- 若患者当前有症状：立即获取12导联心电图1
- 若症状每日发作：进行24-48小时动态心电图监测[3]
- 若症状每周发作数次：事件记录仪（诊断率更高且比动态心电图更具成本效益）[3]
- 若症状每月发作少于两次且症状严重：植入式循环记录仪[3]
步骤2：评估心律规律性及对迷走神经操作的反应
- 迷走神经操作（Valsalva动作、颈动脉窦按摩）终止心动过速可确诊涉及房室结组织的折返性心动过速（房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速），而非心房颤动1
- 腺苷给药期间记录12导联心电图观察反应——有助于鉴别诊断[2]
- 心房颤动不会因迷走神经操作而终止，但可能短暂减慢心室反应[1]
步骤3：评估静息心电图是否存在预激
- 有阵发性规律心悸史的预激（delta波）= 拟诊房室折返性心动过速，需立即转诊电生理学专科1
- 预激伴不规律心悸强烈提示经旁路传导的心房颤动——因存在猝死风险，需立即进行电生理评估1
关键临床线索
倾向房室结折返性心动过速而非心房颤动的症状：
- "颈部搏动感"或"衬衫拍打感"（三尖瓣关闭时心房收缩导致的a波）[1]
- **多尿（因心房压力升高导致心房利钠肽释放）**1
- 突发突止[1]
非特异性症状：
- 心悸、头晕、胸痛不适、呼吸困难和前驱晕厥在心房颤动和室上性心动过速中均可能出现[1]
- 约15%的室上性心动过速患者出现真性晕厥，但相对少见[1]
隐藏的关联：室上性心动过速触发心房颤动
重要误区：10%因心房颤动接受消融治疗的患者实际存在触发其房颤发作的潜在室上性心动过速[4]。这尤为重要，因为：
- 房颤常在阵发性室上性心动过速发作期间开始，而非自发出现[5]
- 阵发性室上性心动过速患者发展为房颤的累积比例：3个月时13%，1年时22%，2年时29%[5]
- 可诱发室上性心动过速的患者年龄更小、结构性心脏病较少、左心房较小，且阵发性房颤比例更高（84.6%对24.6%）[4]
- 仅消融触发性室上性心动过速即可防止92.3%此类患者的房颤复发[4]
必须立即转诊心内科的情况
**需立即转诊心脏电生理学专科的情况：**1[2]
- 所有 Wolff-Parkinson-White 综合征患者（心电图显示预激）
- 原因不明的宽QRS波心动过速
- 心动过速发作期间或运动时出现晕厥
- 经结构评估正常但仍有记录证实的持续性室上性心动过速
- 预激伴不规律心悸（提示经旁路传导的心房颤动）
需避免的常见诊断误区
- 不要依赖自动心电图解读系统——这些系统不可靠且常给出错误诊断[2]
- 不要假设所有不规律心动过速均为心房颤动——考虑伴有不规则传导的心房扑动和多源性房性心动过速[1]
- 不要忽视已证实房颤患者存在潜在室上性心动过速的可能性，特别是结构性心脏病较少的年轻阵发性房颤患者[4]
- 在无记录证实的心律失常情况下，不要开始使用I类或III类抗心律失常药物，因其具有显著的致心律失常风险[3]
- 认识到持续数周至数月的心动过速可导致可逆性心动过速性心肌病[1]
明确诊断后的治疗意义
确诊房室结折返性心动过速/房室折返性心动过速的治疗：
- **导管消融是长期管理的首选方案，成功率高（复发率<5%，房室传导阻滞风险<1%）**6
- β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂用于急性管理或抑制性治疗6
确诊心房颤动的治疗：
- 基于CHA₂DS₂-VASc评分的抗凝治疗为首要任务[1]
- β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂控制心率[1]
- 对有症状患者采用抗心律失常药物或消融治疗维持节律[1]
- 索他洛尔AF专门适用于当前处于窦性心律的症状性房颤/房扑患者，以维持正常窦性心律，但因存在危及生命的室性心律失常风险，应仅用于症状严重的患者[8]
由室上性心动过速触发的心房颤动：
- 考虑进行电生理学检查以识别并消融触发性室上性心动过速——这可能无需进行房颤消融即可消除房颤复发[4]
参考文献
[1] 指南，《指南导向主题概述》，Dr.Oracle医学咨询委员会及编辑团队，2025年
[2] 指南，《房室结折返性心动过速(AVNRT)诊断》，Praxis医学见解：临床指南实用摘要，2025年
[3] 指南，《心悸：鉴别诊断与管理》，Praxis医学见解：临床指南实用摘要，2026年
[4] 研究，《多少房颤消融候选者存在先前未知的潜在室上性心动过速？孤立性触发性心律失常消融的疗效》，Europace：欧洲起搏、心律失常和心脏电生理学杂志，2010年
[5] 研究，《关于阵发性室上性心动过速中房颤发生率的观察》，美国心脏病学杂志，1986年
[6] 研究，《常见类型室上性心动过速：诊断与管理》，美国家庭医师，2023年
[7] 研究，《室上性心动过速：诊断与管理概述》，临床医学（伦敦），2020年
[8] 药物，《索他洛尔（口服）FDA官方药品标签》，FDA，2026年
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