摘要
目的 描述住院成人中认知障碍的时点患病率，并评估其与护理需求及并发症感知风险的相关性。
设计 2023年5月某一天进行的多中心横断面研究。
方法 经过培训的临床审查员在七家医疗机构中，使用4AT筛查工具对急性内科、外科、肿瘤科、老年科、精神科、康复科病房的成人住院患者进行认知障碍筛查，并记录其对基本日常生活活动（ADL）的支持需求、失禁情况以及并发症（跌倒、压力性损伤和营养不良）的感知风险。数据按4AT类别进行汇总和比较，并使用多变量回归模型估算4AT与每个结果之间的关联强度。
结果 来自68个病房的1145名住院患者的数据可用（平均年龄68岁[标准差=18]，583名[58.9%]为女性，449名[39.2%]在急性内科病房）。在482名（42.1%）参与者中发现了认知障碍（4AT评分为1分或以上）。4AT评分为1-3分的参与者需要ADL监督或协助的几率是正常人的2.0-3.6倍，而4AT评分为4分或以上的参与者需要协助的几率是正常人的2.9-5.3倍。
结论 认知障碍在成人住院患者中非常常见，并且与显著更高的身体护理需求相关。
对专业和患者护理的启示 医院的护理模式必须支持工作人员满足认知障碍患者更高的护理需求，以保护这一庞大的患者群体免受医院获得性伤害。
患者或公众贡献 无患者或公众贡献。
报告方法 本研究遵循STROBE报告指南。
要点
影响
- 该研究解决了什么问题？随着人口老龄化，越来越多的住院患者出现认知障碍，尤其是痴呆和谵妄。
- 主要发现是什么？42.1%的住院成人被发现有认知障碍，并且他们每项基本日常生活活动需要协助的几率是正常人的2-5倍。
- 研究将在何处、对谁产生影响？医疗机构可以利用这些数据来规划技能组合、培训员工，并实施支持认知障碍住院患者护理的模式。
- 本文对全球临床界有何贡献？这项研究将使临床团队和服务部门能够认识并规划认知障碍住院患者的护理需求，从而保护他们免受医院获得性伤害。
1 引言
认知障碍在住院成人中很常见。先前在澳大利亚、英国和德国进行的横断面和队列研究估计，38%-44%的成人或老年住院患者认知障碍筛查呈阳性。认知障碍可由痴呆、谵妄、智力障碍和后天性脑损伤（如中风或创伤）等疾病引起。认知障碍可发生于任何年龄，但在65岁及以上人群中更为常见，因为痴呆和谵妄的发病率都随年龄增长而增加。痴呆是一种由多种脑部疾病引起的慢性进行性临床综合征，可影响记忆、言语、认知、情绪、行为和行动能力。在澳大利亚，痴呆症现在是导致死亡的主要原因。谵妄是一种常见的急性脑部疾病，表现为注意力、觉醒度、感知和其他认知方面的波动性障碍。许多严重的急性疾病、药物、酒精或药物戒断以及手术都可能诱发谵妄。它可能是入院时的表现综合征，也是澳大利亚最常见的医院获得性并发症。谵妄与其他认知障碍之间存在双向关系：有认知障碍的人患谵妄的风险增加，而谵妄发作与未来患痴呆的风险增加相关。
2 背景
经历认知障碍对医院护理的体验、质量和结果都有重要影响。有认知障碍的住院患者自理能力下降，发生医院相关伤害的风险增加。他们更可能依赖他人的帮助来进行自我照护，并且跌倒、压力性损伤、营养不良、失禁和功能衰退的风险更高，这些都会导致住院时间延长、死亡率升高以及出院后护理需求增加。他们也可能在沟通护理需求、理解和保留信息、解读和应对复杂的医院环境以及调节情绪方面存在困难。不幸的是，急诊医院的特点通常是陌生的常规、嘈杂和杂乱的环境、与众多陌生人的互动、复杂的沟通和决策交流、匆忙和以任务为中心的护理，以及家庭照顾者角色不明确。因此，有认知障碍的患者常常感到沮丧、不安全和不适应，这可能导致他们回避或抗拒护理、烦躁不安以及对试图帮助他们的工作人员和家庭照顾者产生攻击行为，这并不令人意外。
随着痴呆患病率的上升，管理认知障碍患者的复杂护理需求被认为是当代医院护理中一项紧迫的挑战。关于改善认知障碍患者或其照顾者护理体验或结果的具体干预措施，目前仍缺乏高质量的证据。最近的综述强调，需要系统性地投资于建设劳动力能力，以识别和应对认知障碍住院患者的额外护理需求和风险，但这一挑战的规模尚未得到清晰阐述。尽管入院前需要协助进行基本日常生活活动（ADL）与认知障碍相关，但住院期间ADL的依赖性是在动态变化的。令人惊讶的是，很少有研究专门报告住院期间有和没有认知障碍的患者的护理需求，而这些研究都只关注老年人，并且没有量化这种关联。
3 研究
本研究旨在描述整个医疗服务系统中所有年龄段住院成人的认知障碍时点患病率，并量化患者认知障碍与其身体护理需求和风险之间的关联。本研究是一项更大规模观察性研究的一部分，该研究旨在提高组织对认知障碍的认识，并衡量对澳大利亚谵妄临床护理标准的遵守情况。针对这些标准的报告将在另一篇论文中发表。
4 方法
4.1 背景 这项前瞻性、多中心横断面研究在组成澳大利亚最大医院和卫生服务系统的七家医疗机构中进行。Metro North Health为布里斯班北部及其周边地区约100万人提供国家资助的医院护理。研究纳入了2023年5月一周内入住急症、亚急症和精神卫生机构的参与者。每个机构在一天内完成审计（除最大医院外，审计持续两天）。报告遵循加强流行病学观察性研究报告（STROBE）指南。
4.2 参与者 如果患者在急症（急诊短期住院、内科、外科或肿瘤科）、精神科、老年评估和管理、康复或疗养病房住院至少8小时，则有资格参加本研究。重症监护病房和产科病房被排除在外，因为这些服务使用不同的风险筛查流程。患者排除标准包括昏迷、危重（例如，升级到医疗紧急响应或重症监护病房审查）或接受临终护理的患者、无法用英语交流的患者（例如，失语症、严重的未矫正听力障碍和非英语母语者）、年龄小于18岁的患者，以及在数据收集时需要安保人员在场或临床护理组长认为不适合接触的患者。
4.3 伦理考量 本研究于2023年2月获得Metro North Health人类研究伦理委员会主席批准为质量保证和评估活动（批准号 EX/2023/MNHA/94493），因其风险可忽略不计且符合公众对质量改进的期望，故免除了对参与和记录访问的个体知情同意。参与病房公开提供了关于评估的信息传单，并在审计日向每位参与者征求了管理4AT的知情同意，如同常规临床实践一样。
4.4 结果与指标 主要解释变量是认知障碍，由临床审计员在审计日使用4AT筛查工具进行评估。4AT被设计为一种简短、简单的工具，用于检测谵妄和一般认知障碍，适合任何经过最少培训的临床医生在医院实践中使用。4AT评估意识、注意力、定向力和急性认知变化，最高（最严重）评分为12分。4AT评分分为0分（谵妄或认知障碍可能性低）、1-3分（可能存在认知障碍）和4分或以上（可能存在谵妄，伴或不伴潜在认知障碍）。在急诊科、内科、外科和卒中病房的65岁及以上成人中，4分或以上评分对谵妄的汇总敏感性为82%-93%，汇总特异性为82%-92%，而1分或以上评分对就诊于急诊科的70岁及以上成人痴呆的专家诊断的敏感性为84%，特异性为63%。4AT已作为入院筛查工具在所有研究机构实施。
主要结果变量是护士记录的、需要监督或协助进行基本日常生活活动（包括移动、转移、如厕、穿衣、洗澡和进食）的需求、失禁情况，以及护士记录的跌倒、压力性损伤或营养不良风险。这些数据来源于各站点护士根据其临床判断维护并每日更新的结构化日常临床护理文件（纸质或电子记录）。
数据由各站点的志愿者临床审计员（护士、专职医疗人员和医生）收集，并由多学科临床研究员团队协调和监督。数据收集到由研究人员设计的结构化纸质数据收集工具上。审计员在完成审计前，从各站点具有谵妄护理临床经验的高级医疗、护理和专职医疗临床研究员那里接受了1小时的面对面数据收集过程培训，包括4AT的使用。审计员与护理组长合作，在每个病房确定符合条件的患者，并在获得口头同意后实施4AT。审计员记录是否正在提供一对一的护理。从临床记录中提取基本描述性人口统计和住院信息（入院日期、年龄、性别和病房）。
4.5 分析 数据由站点研究员输入到由卫生服务部门托管的基于网络的安全REDCap数据库中。数据上传到SPSS Statistics 29版进行分析。描述参与者特征，并使用卡方检验（分类变量）和Kruskal-Wallis检验（连续变量）在4AT类别（0分 vs 1-3分 vs 4分或以上）之间进行比较。描述了每个ADL需要协助或监督、尿便失禁以及被认为具有高跌倒、压力性损伤或营养不良风险的参与者的比例，并按4AT类别分层。为每个结果创建了二元逻辑回归模型，并根据年龄、性别、病房类型和审计日的疾病严重程度（由Q-ADDS评分指示）进行了调整。使用调整后的优势比和95%置信区间描述审计日4AT类别与每个结果之间的关联。在主要分析中，缺失的ADL和风险文件分别编码为不需要协助或低风险。进行了两项敏感性分析，以探讨不完整护理需求数据的潜在影响：首先，排除每个结果中护理需求文件不完整的病例进行完整病例分析；其次，将文件不完整的病例重新编码为需要监督或协助。双侧p值<0.05被认为具有统计学显著性。
5 结果
研究团队在七家机构培训了144名审计员，包括83名护士、35名专职医疗人员、13名医生和13名受监督的健康专业学生。在68个病房的1549名患者中，1263名符合纳入条件，1145名（90.7%）接受了4AT筛查。参与者的平均年龄为68岁（标准差=18岁），583名（50.9%）为女性；入院后住院天数中位数为6天（四分位距2-17天）。参与者在急性内科（449名，39.2%）、外科（384名，33.5%）、急性后康复或疗养（226名，19.7%）、肿瘤或姑息治疗（50名，4.4%）和精神科（36名，3.1%）病房接受护理。4AT筛查显示，167名（14.6%）参与者得分≥4分，315名（27.5%）得分1-3分，这意味着482名（42.1%）参与者在审计日被确定可能存在谵妄和/或其他认知障碍。与得分为0的参与者相比，这些参与者更可能是男性、年龄更大、住院时间更长，患有外科疾病的可能性更小。在408名年龄小于65岁的参与者中，294名（72.0%）4AT得分为0，78名（19.1%）得分为1-3分，36名（8.8%）得分为4分或以上。在737名年龄在65岁或以上的参与者中，369名（50.0%）得分为0分，237名（32.1%）得分为1-3分，131名（17.8%）得分为4分或以上。4AT得分≥4分（可能为谵妄）在男性和老年参与者以及内科病房中最为常见。
表1 按4AT类别划分的参与者特征（n=1145）（显示列百分比）。
（表格内容略，摘要中未包含）
在洗澡需求方面，105名（9.2%）参与者的文件缺失，移动能力85名（7.4%），穿衣186名（16.2%），如厕167名（14.6%），转移192名（16.8%），进食151名（13.2%），失禁98名（8.6%），跌倒风险118名（10.3%），压力性损伤风险131名（11.4%），营养风险222名（19.4%）。不同4AT类别的缺失数据没有显著差异。694名（60.6%）参与者被记录需要洗澡监督或协助，移动能力667名（58.3%），穿衣593名（51.8%），转移561名（49.0%），如厕557名（48.6%），进食281名（24.5%），而267名（23.3%）参与者被记录有失禁，另外55名（4.8%）有留置导管或造口。848名（74.1%）参与者被记录为高跌倒风险，742名（64.8%）为高压压力性损伤风险，346名（30.2%）为高营养不良风险。审计日，50名参与者接受了注册护士或护理助理的额外一对一支持，其中6/663名（0.9%）来自4AT 0分组，14/315名（4.4%）来自4AT 1-3分组，30/167名（18.0%）来自4AT ≥4分组（p<0.001）。
图2 显示了在基本日常生活活动中被记录需要协助或监督的参与者百分比，按4AT类别分层。在4AT类别较高的参与者中，每项ADL需要监督和/或协助的需求显著增加，呈分级上升趋势。超过一半需要每项ADL监督或协助的参与者4AT得分≥1分（可能存在认知障碍或谵妄）。
表2 显示了需要每项ADL协助或监督的调整后优势比。4AT得分为1-3分的参与者需要监督或协助的几率是正常人的2.0-3.6倍，而4AT得分≥4分的参与者需要协助的几率是正常人的2.9-5.3倍。仅限完整数据的病例敏感性分析以及将缺失数据重新编码为需要协助的敏感性分析，均未显著改变任何关联的强度或显著性。
图3 显示了被记录有失禁以及被记录为高跌倒、压力性损伤或营养不良风险的参与者百分比。被记录有失禁的参与者从4AT得分为0分的90/663名（13.6%）显著增加到4AT得分为1-3分的92/315名（29.2
同样，护士评估的跌倒、压力性损伤和营养风险在所有4AT类别中均显著增加（所有比较的p<0.001）。这些发现在多变量分析中仍然显著（表3）。
表3 日常护理计划中记录的风险状态与4AT类别（参考类别=0）的关联。优势比（OR）来自逻辑回归模型，并根据年龄、性别、病房类型和疾病严重程度进行调整。
（表3内容：失禁、高跌倒风险、高压压力性损伤风险、高营养风险各自的调整后OR及95%置信区间，所有p<0.01，具体数值略）
6 讨论
这项多中心横断面研究发现，在一个大型卫生服务系统中，42.1%的住院成人有证据显示可能存在认知障碍（4AT评分≥1），其中14.6%可能患有谵妄（4AT评分≥4）。这些发现与以往的患病率研究大致相当。
我们的研究通过清晰量化认知障碍住院成人显著更高的支持需求，为文献增添了新的内容。即使调整了主要混杂因素，与无认知障碍者相比，他们在每项日常生活活动（ADL）上需要协助的几率高出2至5倍。4AT类别与每项ADL需要更多协助以及失禁护理之间存在临床和统计学上显著的分级关联。例如，65%–76%的4AT评分为1–3分的参与者以及69%–83%的4AT评分为≥4分的参与者需要如厕、穿衣和洗澡的监督和协助，而评分≥4的参与者中有一半存在失禁。如厕、洗澡、穿衣和失禁护理需要大量的护理时间，并且涉及私密情境，可以理解的是，在解释环境和沟通需求方面遇到困难的人可能会对这种情境产生抗拒或攻击行为。德国的综合医院研究强调，ADL依赖性和认知障碍都与护士报告的提供住院护理的挑战显著相关：认知障碍患者需要显著更多的时间来提供基础护理，并且比无认知障碍者更有可能表现出攻击性、激越和“防御”行为。
面对复杂的护理需求和有限的资源，护士被迫做出优先处理任务的配给选择，导致护理疏忽或未完成。我们观察到，74%的可能存在认知障碍的参与者以及82%的谵妄患者需要协助移动，而这正是最常被疏忽的护理项目。这种脆弱性可能导致认知障碍患者功能衰退的发生率更高。
我们的发现迫切需要在人口老龄化和痴呆患病率上升的背景下，规划医院护理队伍和护理模式。它们表明，认知障碍患病率可能是纳入护理人力规划框架的一个重要因素。一种常见的缓解护理需求与熟练护理资源之间不平衡的策略是临时分配额外的一对一护理角色。在我们的研究中，几乎所有接受一对一护理的参与者（44/50, 88%）在4AT筛查中都存在认知障碍，而30/50（60%）可能患有谵妄。一对一护理通常被框定为安全问题，尤其是跌倒风险，而不是明确认识和解决满足认知障碍患者复杂的功能、情感和沟通需求所固有的挑战。这在护理中造成了一种悖论。对于这类高护理需求患者的专业护理技能发展高度依赖于角色模型和经验学习。然而，一对一护理角色传统上分配给技能较低、经验不足的工作人员，如护理助理甚至志愿者，通常缺乏适当的授权，导致一种监护和被动的方法，不可避免地无法实现其潜在的治疗益处。我们的研究结果强调了将这些角色框定为主动的功能支持，而不是一种监护性的、规避风险的“看护”角色的重要性。新颖的助手培训和支持模式，例如部署经过培训和支持的护理学生在助理角色中为认知障碍患者提供护理，显示出希望。
满足认知障碍患者所展示的高护理需求的另一种潜在策略是更好地与家庭照顾者合作，他们重要的信息提供者、倡导者和护理合作伙伴，但常常发现住院是一种压力体验。有效接触痴呆和谵妄患者的家庭照顾者需要家庭照顾者支持和知识共享的技能、欢迎和包容照顾者的文化和环境，以及尊重照顾者的个人情况和偏好。
我们展示的护理需求与较高4AT评分之间的分级关联表明，预防医院获得性谵妄可以减轻护理需求。有效的谵妄预防项目已经存在，但它们需要强有力的政策支持、组织投资和领导力才能大规模实施。还需要临床和组织领导力，将基于证据的、有利于认知的环境设计原则嵌入到所有收治成人住院患者的建筑中。工作人员、患者和家庭照顾者一致认为，设计不佳的急诊医院环境会增加认知障碍患者的困惑并降低其独立性。更好的布局、寻路和设施可以支持工作人员和家庭照顾者帮助认知障碍患者维持和恢复其功能独立性，并减少护理需求。
这项研究存在一些局限性。4AT并非认知障碍的金标准诊断工具，尽管它在老年人中对谵妄（评分≥4）和痴呆（评分>0）具有良好的准确性。谵妄与其他认知障碍原因之间可能存在错误分类。4AT在65岁以下成人或精神健康机构管理的人群中的验证有限，因此对这些亚组的发现应谨慎解读。我们注意到，时点患病率估计会低估真实的谵妄发生，因为谵妄是一种波动性状况。因此，一些参与者可能经历过已经缓解或部分缓解的谵妄（可能被错误分类为其他认知障碍）。日常生活活动（ADL）和风险测量基于基于临床判断的现有结构化护理文件，这可能引入了偏倚。缺失数据也可能引入了偏倚，因为主要分析将缺失数据编码为“不需要协助”，尽管缺失数据在各4AT组中相似，并且仅限于每个结果有完整数据的敏感性分析或将所有缺失数据重新编码为“需要协助”的敏感性分析显示相似的结果。我们招募了来自不同专业和经验水平的数据收集者，他们在审计日接受了培训和支持，但我们没有测试评估者间信度。我们收集了有限数量的变量用于多变量调整。数据来自澳大利亚的一个单一医疗系统，尽管包括了多个机构和病房类型。
7 结论
我们的研究结果量化了未经选择的住院成人中可能存在的认知障碍的高患病率，以及与可能存在的认知障碍相关的基础护理需求显著更高的支持。这些发现对临床实践、教育和培训以及研究具有重要意义，因为随着人口老龄化，痴呆的患病率正在上升。几乎一半的成人住院患者经历认知障碍，满足这些需求所需的额外时间和技能必须在规划和提供临床护理以及准备护理和更广泛的临床队伍时予以考虑。满足日益增长的认知障碍患者基础护理需求的策略可能包括调整护理人力规划框架、更好地培训和支持护理助理、积极让家庭照顾者参与、投资于谵妄预防项目以及改进物理设计以支持身体和认知功能。这些方法有望支持认知障碍患者、照顾者和工作人员获得更好的护理和体验，但需要临床和组织领导力。迫切需要全面评估针对认知障碍的综合方法对患者、照顾者、工作人员和卫生系统的影响，以填补关于改善结果干预措施的有限证据基础。
作者贡献
所有作者均已同意最终版本，并至少满足以下一项标准：1）对构思和设计、数据获取或数据分析和解释做出实质性贡献；2）起草文章或对重要的知识内容进行关键性修订。
致谢
作者感谢来自各机构、各种医疗保健学科的志愿者临床审计员为本研究收集数据。昆士兰大学通过澳大利亚大学图书馆员委员会的协议促成了开放获取出版。
资金
本研究未从公共、商业或非营利部门的任何资助机构获得特定拨款。
利益冲突
作者声明无利益冲突。
数据可用性声明
支持本研究结果的数据可根据通讯作者的合理请求提供。由于隐私或伦理限制，这些数据不公开。
同行评审
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支持信息
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