美国心脏协会（AHA）联合美国心脏病学会（ACC）发布了关于胆固醇管理的新指南，标志着心血管风险评估和治疗方式的重大更新。2026年血脂异常管理指南是自2018年以来的首次重大修订，反映了关于脂质紊乱（包括LDL“坏”胆固醇和甘油三酯）的最新科学证据。
该更新建议联合发表在《循环》和《美国心脏病学会杂志》上，纳入了截至2024年底的研究成果。其核心信息明确：更早的筛查、个性化的治疗以及对胆固醇水平的持续管理，对于降低终身心血管风险至关重要——尤其是在心脏病日益影响年轻人群的当下。
指南编写委员会主席、医学博士、FACC、FAHA Roger Blumenthal表示：“我们知道超过80%的心血管疾病是可预防的，而LDL（‘坏’）胆固醇升高是一个主要风险因素。”他补充说，虽然生活方式改变仍是第一步，但如果目标未达成，可能需要更早地引入降脂药物，因为更长时间维持较低的LDL水平能显著降低心脏病发作和中风的风险。
新指南：对心脏健康有何益处？
更新指南的一个关键特点是引入了名为“预测心血管疾病事件风险”（PREVENT）的新型心血管风险计算器。该工具现被推荐用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防。
PREVENT-ASCVD方程适用于年龄在30至79岁、没有已知心血管疾病或亚临床动脉粥样硬化、且LDL胆固醇水平在70至189 mg/dL之间的成年人。这些方程可估算未来10年和30年心脏病发作或中风的风险，从而实现更精确和个性化的治疗决策。
这标志着与旧模型（如汇总队列方程）的转变，指南作者认为，旧模型往往会将心血管风险高估多达40%至50%。更新后的系统将10年ASCVD风险分为四类：低风险（低于3%）、边缘风险（3%至低于5%）、中等风险（5%至低于10%）和高风险（10%或更高）。这些类别指导临床医生决定是否启动他汀类药物治疗以及治疗强度。
Blumenthal说：“有了这个新的评估工具，我们可以利用年度体检中已获得的健康信息——胆固醇、血压读数以及其他个人信息如年龄和健康习惯——来更好地估算心血管风险，然后通过查看‘风险增强因素’为每个人进一步个性化风险评分，这有助于指导是否需要降脂治疗。”
指南还强调了“风险增强因素”的重要性，这些因素超出了标准测量范围。包括心脏病家族史、慢性炎症性疾病（如狼疮或类风湿性关节炎）、以及心脏代谢性疾病（如肥胖、糖尿病或慢性肾病）。值得注意的是，指南承认了祖先血统的作用，指出南亚或菲律宾血统的个体可能面临更高的动脉粥样硬化风险。生殖因素，如早绝经、先兆子痫和妊娠期糖尿病，也被认为是女性的重要指标。其他生物标志物，包括脂蛋白(a) [Lp(a)]、载脂蛋白B（apoB）、高敏C反应蛋白（hsCRP）和升高的甘油三酯，可以进一步细化风险评估并帮助定制治疗策略。
额外检测
新指南建议选择性地使用额外诊断测试来改善心血管风险评估，特别是在对患者风险水平不确定的情况下。其中一项测试是冠状动脉钙化（CAC）扫描，这是一种非侵入性成像工具，用于检测动脉中的钙积聚。该测试推荐给40岁及以上的男性和45岁及以上的女性，他们属于边缘或中等风险类别。冠状动脉钙的存在表明早期斑块形成，并支持需要更积极的胆固醇管理。指南建议，任何检测到冠状动脉钙的个体应争取将LDL胆固醇水平控制在100 mg/dL以下，对于钙评分更高的人，目标值更低。
另一项关键建议是，在成年期至少测量一次脂蛋白(a)或Lp(a)。Lp(a)水平主要由遗传决定，并随时间保持稳定。高水平（定义为125 nmol/L或更高）与长期心血管风险增加1.4倍相关，而250 nmol/L或更高水平可能使心脏病发作或中风风险加倍。由于生活方式改变对Lp(a)影响甚微，通常不需要重复检测。
指南还强调了载脂蛋白B（apoB）的作用，特别是在患有2型糖尿病、高甘油三酯或心血管-肾脏-代谢综合征的个体中。在这些人群中，即使LDL胆固醇水平看似得到控制，apoB也可能提供更准确的残余心血管风险评估。
重要的是，新建议重新引入了具体的LDL胆固醇目标值。对于一级预防，边缘或中等风险的个体应争取LDL水平低于100 mg/dL，而高风险个体的目标应低于70 mg/dL。对于已确诊心血管疾病且风险极高的患者，目标甚至更低，低于55 mg/dL。
医学博士、FACC、FAHA Pamela B. Morris说：“总的来说，LDL越低越好，特别是对于心脏病发作或中风风险增加的人群。临床试验已明确证明，当LDL-C水平低于以往指南建议的水平时，减少心血管事件有显著益处。”当生活方式改变和他汀类药物治疗不足时，指南建议添加非他汀类药物治疗。这些可能包括依折麦布、贝派地酸或PCSK9单克隆抗体（注射疗法）。另一种注射药物inclisiran仍在研究中，以确定其降低LDL的效果是否能转化为改善的临床结局。指南还涉及高甘油三酯血症，指出生活方式改变和他汀类药物仍是治疗基础，但根据个体心血管疾病或胰腺炎风险，可能需要额外治疗。
对年轻人的建议是什么？
更新指南高度重视早期干预和为心脏病高风险个体（包括年轻人群）提供定制化护理。关键建议之一是，对40岁或以上患有慢性肾病（3期或更高）、HIV或1型或2型糖尿病的成年人启动降脂治疗。这些群体被认为风险升高，可能从早期治疗中受益。指南还建议，在接受癌症治疗的患者中继续使用降脂治疗，除非有特定禁忌症。同时，建议在备孕、怀孕和哺乳期间推迟大多数降脂药物，因为存在潜在安全问题。
重要的是，文件强调心血管疾病的根源往往更早开始于生命早期。高胆固醇甚至在儿童期和青春期就能影响心脏健康，无论是由于遗传因素还是生活习惯。为解决此问题，指南建议对所有之前未接受过检测的9至11岁儿童进行胆固醇筛查。早期发现可以及时干预，并帮助与医疗保健提供者、父母和照护者合作，指导长期护理决策。
Morris说：“临床医生实施这一重要的新指南，对于减少未来心血管疾病的负担至关重要。”
这个故事是与First Check合作完成的，First Check是DataLEADS的健康新闻专栏。
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