在2025年的ViVE数字健康会议上，医疗保健领导者们讨论了医院和医生面临的保险理赔拒绝问题，以及这对患者的影响和对更好流程的需求。
纳什维尔——医院和医生对保险公司拒绝理赔的情况越来越不满，称这不仅耗费了他们的时间和金钱，还影响了患者的护理质量。在纳什维尔举行的ViVE数字健康会议上，医疗保健领导人在一次小组讨论中表达了对理赔拒绝问题的担忧。
Premier公司政府事务高级副总裁苏米·萨哈（Soumi Saha）表示，AI并不是万能药。“这个过程本身已经破裂，”萨哈说，“因此，我们不能简单地将技术和AI应用到这个破裂的过程中，期望它能神奇地解决我们每天面临的所有问题。”
“所以我们必须回到第一步，”她补充道，“先修复这个过程，然后考虑在这个新过程中，技术和AI可以扮演什么角色。”
Premier公司调查了2022年的理赔数据，发现约有15%的理赔最初被拒绝，包括一些已获得保险公司预先批准的理赔。萨哈表示，医疗机构和医院每年花费200亿美元用于处理这些行政理赔，平均每家医院每笔理赔要花费约44美元进行来回处理。
萨哈透露，Premier将在未来几周内发布有关理赔拒绝成本的新数据。她提前透露：“剧透预警：情况并没有改变。”尽管理赔拒绝率相似，但处理这些拒绝的成本却上升了近10美元，主要原因是目前医疗保健行业的人力成本增加。
KPMG美国医疗保健部门负责人阿什·谢赫塔（Ash Shehata）主持了此次讨论。“我认为变革的压力似乎正在加剧，”谢赫塔说。
医疗保健财务实践高级副总裁里克·冈德林（Rick Gundling）表示，医院和保险公司之间的紧张关系正在加剧。他的组织对保险高管和医院领导进行了调查，发现冲突有所增加。
“从我们的角度来看，两者之间的矛盾变得越来越尖锐，”冈德林说。
尽管付款方和医院系统都在使用更多的AI工具来自动化理赔流程，但效果并不如预期。冈德林指出，使用这些工具应该简化理赔流程，确保所有要求都得到满足，从而改善流程并减少摩擦。然而，现实并非如此。
梅德里纳首席临床创新官阿兹兰·塔里克（Azlan Tariq）认为，AI有潜力简化理赔流程。但他也指出，电子健康记录曾被宣传为减轻临床医生负担的工具，但实际上许多医生因花费过多时间在文档上而感到疲惫不堪。
“我们现在花更多的时间在电脑前，而不是在患者面前，”塔里克说。
不仅仅是提供者和医院受到影响，冈德林补充道，大多数医生表示，理赔延迟和拒绝损害了患者护理质量。根据美国医学会的调查，患者在遇到理赔拒绝，尤其是已获得预先批准的情况下，会感到非常沮丧。
“这对于以为自己正确完成了所有手续以确保账单可以支付的患者来说是毁灭性的，”萨哈说。“所以，理赔拒绝对患者的影响非常大。”
“此外，总体而言，我们知道很多患者因为这个过程而放弃治疗，因为他们没有时间和精力打电话，”她补充道。“他们不明白这个过程，所以你会看到很多护理未能提供。”
如果患者在理赔拒绝或治疗延迟中挣扎或感到压力，医院也会付出代价，萨哈说。“理赔拒绝与患者满意度之间存在联系，”萨哈说。
“当患者一致表示他们对护理不满意是因为理赔拒绝时，这会影响医院或医疗系统的评级，进而影响其借款能力，”她补充道。“因此，由于患者视角的问题，这里有很多财务影响，患者认为是提供者阻碍了他们的护理，而他们并不真正理解原因或方式。”
冈德林建议，提供者和付款方之间更多的合作可能会有所帮助，例如共同制定药物评分卡。他还建议在付款方和提供者之间的合同中建立一定的患者和会员满意度标准。
“我发现付款方和提供者都想为患者的利益而合作，”冈德林说。“我认为我们有时只需摆脱这种僵局，建立信任，共同推进更好的体验。”
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