摘要
目的：探讨女性性别对急性心肌梗死预后的影响。
设计：观察性随访研究。
地点：伦敦地区综合医院。
患者：1988年1月1日至1992年12月31日期间收治到冠心病监护室的216名女性和607名急性心肌梗死男性患者。
主要结局指标：前六个月内的全因死亡率和复发性缺血事件。
结果：六个月无事件生存率（95%置信区间）在女性中为63.3%（56.3%至69.4%），在男性中为76.1%（72.4%至79.4%），P<0.001。这种差异仅限于前30天，此后女性和男性的风险曲线趋于一致，风险比从2.36（1.70至3.27）降至0.81（0.44至1.48）。女性年龄较大，但在调整年龄、其他基线变量和心肌梗死严重程度指标后，女性的额外风险仍然存在（风险比1.53（1.09至2.15），P=0.015）。女性接受溶栓治疗的比例略低于男性，但差异不大。然而，出院时服用β受体阻滞剂的女性比例明显低于男性（23.3%比41.4%，P<0.001），尽管进一步调整出院治疗并未进一步降低风险比的点估计值（1.84（0.89-3.83）），但95%置信区间较宽，统计学意义丧失。
结论：急性心肌梗死女性患者的预后比男性差，但额外风险仅限于前30天，且仅部分可由年龄和其他基线变量解释。在将性别视为独立风险决定因素之前，必须纠正女性接受治疗强度低于男性的倾向。
临床意义
- 女性心肌梗死后的预后比男性差
- 报道还表明，心肌梗死的治疗在女性中不如在男性中积极
- 然而，关于性别对预后影响的争议仍然存在
- 这项对823名心肌梗死住院患者的研究发现，两性之间的生存差异仅限于心肌梗死后前30天，且出院时给予女性的β受体阻滞剂比男性少
- 在女性接受与男性同样积极的治疗之前，不应将性别视为预后的独立预测因素
引言
已有充分证据表明，心肌梗死女性患者的预后比男性差，但对于这种差异是否反映了年龄、风险特征或所接受治疗的差异，仍存在争议。心肌梗死女性患者通常比男性年长，一些研究者发现年龄差异足以解释其全部额外风险。此外，女性中高血压和糖尿病可能更为普遍，这一因素也可能导致两性之间预后的不平衡。最近的证据表明，冠心病女性患者往往接受的治疗强度低于男性。如果这适用于溶栓治疗以及阿司匹林和β受体阻滞剂等药物的使用，它不仅可能有助于解释女性预后较差的原因，还可能提供相对简单的纠正方法。
尽管心肌梗死女性患者的预后比男性差，但尚不清楚这种额外风险在急性期后会持续多久。当然，先前研究者提供的女性和男性生存曲线在最初发散后通常大致平行，这意味着女性的额外风险是一种暂时现象，最终会消失。然而，如果要制定特定策略来保护急性心肌梗死女性患者在高风险期间的安全，明确定义这种风险消失所需的时间非常重要。
我们研究了连续收治到我们冠心病监护室的患者中，女性性别对急性心肌梗死预后的影响。我们特别关注评估基线风险因素和治疗策略的混杂效应，以及确定女性在急性事件后比男性面临更大风险的时间长度。
患者和方法
研究对象
研究对象包括1988年1月1日至1992年12月31日期间首次收治到Newham综合医院冠心病监护室的823名连续急性心肌梗死患者。在研究期间，该医院的政策是将所有疑似急性心肌梗死患者收治到冠心病监护室。心肌梗死的诊断基于以下三个标准中的任意两个：典型胸痛；至少一个标准导联或两个胸前导联ST段抬高≥0.1 mV；血清肌酸激酶浓度升高至>400 IU/l（参考范围上限为200 IU/l）。
数据收集
基线临床数据前瞻性收集并电子存储，如前所述。记录的信息包括临床病史细节、检查结果、心电图数据、心脏酶检测结果以及住院期间和出院后的治疗详情。如果患者需要胰岛素、口服降糖药物或限制饮食糖分，则记录为糖尿病诊断。对于需要利尿药物治疗且X光片显示间质性或肺泡性肺水肿，或呼吸困难并伴有基底啰音或第三心音（或两者兼有）的患者，记录为左心室衰竭诊断。
随访
随访的目的是确定急性心肌梗死后前六个月内的全因死亡率和复发性缺血事件（因不稳定型心绞痛或急性心肌梗死再次入院）。所有823名患者的出院（或死亡）前生存情况均被记录。随访持续至1993年6月，并获得了711名出院患者中675名（95%）的额外数据。住院期间的死亡情况前瞻性记录。对于门诊随访或再次收治到冠心病监护室无法获得数据的患者，我们通过邮寄问卷获取患者出院后的经历。尽可能地，我们电话联系了未回复问卷的患者。我们从全科医生处获取了出院后死亡的详细信息。
统计分析
生存率通过Kaplan-Meier方法计算，生存概率表示为带有95%置信区间的百分比。女性和男性生存率的单变量比较采用log rank检验。基于比例风险模型的多变量预测因子，模型拟合的改进基于似然比。风险函数通过State 3.1统计软件包对每日事件率（死亡、心肌梗死、不稳定型心绞痛）进行局部加权平滑生成。我们使用X²检验比较女性和男性中离散变量的分布。
结果
表I显示了心肌梗死前患者的特征。在823名患者中，216名为女性。按性别比较患者特征显示重要差异：女性明显年龄较大，尽管吸烟者较少，但高血压或糖尿病更为常见。女性和男性之间先前心肌梗死的发病率无显著差异。
表II显示了患者心肌梗死的特征及其管理方式。女性和男性在出现症状到入院的时间相似。尽管ST段变化和Q波形成在两性之间无差异，但心力衰竭在女性中发生比例更高。女性接受溶栓药物的比例略低于男性，但这种差异不显著。出院时服用阿司匹林的患者比例在两性中相似，但显著较少的女性出院时服用β受体阻滞剂。
随访期间，女性的生存概率始终低于男性（表III）。六个月时，女性的估计生存率仅为70.0%（95%置信区间63.3%至75.8%），而男性为84.7%（81.5%至87.4%）。图1显示，当考虑所有死亡、二次心梗和因不稳定型心绞痛再次入院时，模式相同，六个月时无事件生存率在女性中为63.3%（56.3%至69.4%），在男性中为76.1%（72.4%至79.4%）（log rank X²=16.3，P<0.001）。
当风险随时间绘制时，女性和男性之间复发性缺血事件的风险差异仅限于心肌梗死后前30天，在此期间粗略风险比为2.36（1.70至3.27）（图2）。此后，风险曲线趋于一致，在六个月时风险比降至0.81（0.44至1.48）。
女性对预后的独立影响
表IV显示了心肌梗死后30天内女性与男性相比复发性缺血的粗略和调整后风险比。可能导致女性在前30天内复发性缺血事件增加的患者心梗前特征包括年龄、吸烟、糖尿病、高血压和先前心梗。调整年龄后，风险比降至1.84（1.29至2.54），但置信区间的下限仍高于1.0。进一步调整心梗前其他风险因素和心梗严重程度（通过心电图变化和并发症判断）并未进一步降低风险比。
额外调整溶栓药物和阿司匹林治疗并未影响女性在前30天内的额外风险。大多数男性和大多数女性出院时服用阿司匹林，但服用β受体阻滞剂出院的女性比例明显低于男性。然而，纳入这些出院后治疗并未进一步降低风险比（1.84（0.89-3.83）），尽管95%置信区间较宽且显著性丧失。这可能反映了可纳入分析的患者数量减少——112名患者已在医院死亡，35名患者的出院后用药信息未记录。
讨论
与以往研究一样，我们的研究表明，收治到冠心病监护室的急性心肌梗死女性患者预后比男性差。女性也往往年龄更大、患有糖尿病和高血压。这些变量对预后的不利影响已有充分证据，一些研究者发现，一旦调整这些变量，急性心肌梗死女性患者的预后不比男性差。然而，我们的分析与至少另外三项报告一致，即在调整年龄和其他临床风险因素后，女性的不良预后仍然存在。即使调整了心电图标准和左心室衰竭反映的心梗严重程度，女性的风险仍显著高于男性。
研究人群特征
不同研究结果不一致的原因尚不明确，但正如Framingham研究的研究者所建议的，研究人群特征的差异可能很重要。例如，我们的研究是英国的首项研究，由于在东伦敦进行，很大一部分（>21%）患者来自印度、巴基斯坦或孟加拉国。Tefler等人强调了种族群体的潜在重要性，他们得出结论认为美国急性心肌梗死女性患者预后较差受到黑人女性高死亡率的特别影响。然而，在我们的研究人群中，大多数印度人、巴基斯坦人和孟加拉人是男性，南亚女性数量很少，不可能对女性预后较差有显著贡献。
研究人群的其他差异反映在患者招募方法上。与之前的一些研究不同，我们纳入了连续收治（到冠心病监护室）的患者，而非符合年龄标准或其他并发临床试验要求的选择性患者。因此，选择偏倚减少，尽管并非完全消除。入院到我们的冠心病监护室取决于多种因素，如床位可用性和急诊科分诊中的正确诊断。女性冠状动脉疾病的较低患病率似乎与医院和社区中较低的诊断怀疑水平相匹配，导致女性不太可能接受针对其症状的非侵入性和侵入性检查和治疗。这可能会在这种类型的研究中引入重要的选择偏倚，不仅因为诊断延迟，还因为当症状不典型且并发症尚未发展时，诊断可能不正确。然而，这种偏倚选择出风险高于男性的女性人群的程度难以量化。
出院时给予的治疗
在之前的研究中，除一项外，所有研究都是在溶栓和阿司匹林广泛使用之前进行的，关于治疗变量对心肌梗死预后中性别相关差异的影响受到的关注很少。初步证据表明，先前讨论的对冠状动脉疾病女性患者的治疗偏见可能延伸到溶栓剂的使用。在本研究中，无论患者性别如何，溶栓剂和阿司匹林的治疗率都很高，女性中此类药物使用不足的趋势并不显著。同样，大多数男性和大多数女性出院时服用阿司匹林进行二级预防，两性之间无显著差异。β受体阻滞剂的数据则不同，因为只有少数患者出院时服用这些药物，且服用β受体阻滞剂的女性比例明显低于男性。这一内城人口中慢性肺病的高患病率可能部分解释了出院时服用β受体阻滞剂的患者比例较小，但无法清楚解释女性治疗不足的原因，尽管女性往往年龄更大且更大比例出现心力衰竭。β受体阻滞剂对急性心肌梗死后二级预防的价值已有充分证据，因此发现女性治疗率较低令人担忧。尽管调整出院时给予的药物治疗并未影响风险比，但纳入此分析的患者数量减少确保了较宽的95%置信区间，不能排除β受体阻滞剂治疗不足对女性预后产生不利影响的可能性。
心肌梗死后前30天女性风险增加
本研究的一个重要发现是，心肌梗死女性患者复发性缺血事件的增加风险仅限于心梗后前30天，此后持续风险不高于男性。必须开发有效策略来保护女性在此早期阶段的安全，但在明确定义导致风险增加的所有因素之前，这可能无法实现。显然，心肌梗死女性患者比男性年长的倾向难以轻易减少，但其他因素（如糖尿病和激素谱差异）的潜在不利影响需要进一步调查，因为随后可能有更实用的治疗选择。同时，必须纠正急性心肌梗死女性患者接受的治疗强度低于男性的任何倾向。
总之，我们发现急性心肌梗死女性患者预后比男性差，这仅部分由年龄、风险谱和治疗变量的差异解释。然而，尽管可以合理推测男性和女性在心肌梗死自然病程中存在生物学差异，但在解决女性冠心病治疗提供中的公平性争论之前，不应将性别接受为预后的独立预测因素。
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