摘要
目的 评估因胸痛（CP）就诊急诊科（ED）且血清肌钙蛋白I（TnI）升高的年轻成人中心肌梗死（MI）和心肌炎的患病率及临床表现。
设计 回顾性、观察性、单中心研究。
参与者 所有连续18-40岁因CP就诊ED且TnI浓度升高的患者。
主要结局指标 MI、心肌炎的患病率及临床特征。
结果 在连续30个月期间，1588名18-40岁患者因CP就诊ED。纳入49例（3.1%）TnI升高（>0.09 μg/l）的患者。32.7%（16/49）诊断为MI（11例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和5例非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）），59.2%（29/49）诊断为心肌炎。与心肌炎患者相比，MI患者年龄更大（34.1±3.8 vs 26.9±6.4，p=0.0002），心血管危险因素更多（平均2.06 vs 0.69）。糖尿病（18.8% vs 0%，p=0.0039）、血脂异常（56.2% vs 3.4%，p<0.0001）和冠心病家族史（37.5% vs 10.3%，p=0.050）与MI相关。发热或近期病毒感染见于75.9%（22/29）的心肌炎患者，而MI患者为0%（p<0.0001）。随访期间，两名心肌炎患者因CP再次入院。
结论 本研究中，因CP就诊ED且TnI升高的<40岁患者中，32.7%诊断为MI。关键鉴别临床因素包括糖尿病、血脂异常、冠心病家族史及发热或近期病毒感染。
文章摘要
文章焦点
- 年轻成人中的心肌梗死（MI）鲜有研究，现有流行病学数据有限。
- 鉴别MI与心肌炎是一个诊断难题。
关键信息
- 在因胸痛（CP）就诊急诊科且血清心肌TnI浓度升高的<40岁患者中，约三分之一发现MI。不应忽视年轻成人中MI的可能性。
- 关键临床特征有助于鉴别MI与心肌炎。
本研究的优势和局限性
- 本研究提供了单中心因CP就诊的年轻成人中MI的患病率估计。
- 本研究展示了临床特征在鉴别MI与心肌炎中的实用性，以及早期心脏MRI的作用。
- 本研究的局限性包括患者数量相对较少及回顾性设计。
引言
胸痛（CP）约占急诊科（ED）就诊的5%，即使在年轻成人中也是如此[1]。心肌梗死（MI）和心肌炎是CP且心脏生物标志物升高的患者中需要考虑的最重要心脏诊断之一。临床和心电图表现对两者均无特异性，区分两者常具挑战性。
在年轻患者中，通常冠状动脉危险因素较少，因此MI的检测前概率低于老年患者，关于冠状动脉造影的必要性和时机是一个反复出现的问题。该特定年龄组仅发表过少量小型流行病学研究[2–5]。最近一项对28,778名急性冠脉综合征（ACS）患者的前瞻性队列研究发现，195名患者（0.7%）年龄≤35岁[6]。该人群的整体心血管风险往往被低估[7]。吸烟、血脂异常和冠心病（CAD）家族史被认为是缺血性心脏病最重要的危险因素[2–6,8]。
心肌炎可能与严重并发症相关，如扩张型心肌病导致心力衰竭和心源性猝死[9–11]。由于病史、临床体征、心电图改变和生物标志物升高缺乏特异性，心肌炎诊断困难。心内膜心肌活检（EMB）仍是确诊的金标准，但仅推荐用于特定情况，因此未广泛用于临床实践[12]。此外，EMB由于取样误差，敏感性仍不理想，且为有创操作，可能导致严重并发症[12–14]。近年来，心脏磁共振（CMR）已成为诊断表现为CP的心肌炎的一种非常有前景的技术[15,16]。它是唯一一种无创、无辐射的技术，能够正面显示急性心肌炎的心肌损伤。近期的一份共识文件推荐将其用于诊断心肌炎[17]。
本研究旨在评估因CP就诊ED且血清肌钙蛋白I（TnI）浓度升高的40岁以下患者中MI和心肌炎的患病率。此外，我们试图在本队列中确立MI与心肌炎在临床、血管造影和CMR特征上的差异。
方法
回顾性分析2009年1月至2011年6月期间，因CP就诊于洛桑大学医院（瑞士）ED且心脏生物标志物升高（TnI>0.09 μg/l，Beckman Coulter，克雷费尔德，德国）的所有18-40岁患者。TnI>0.09 μg/l代表第99百分位参考值（10% CV）。本研究未使用高敏肌钙蛋白检测[18]。选择40岁作为截断值，因为该年龄组仅有少数研究发表。所有数据均从患者临床记录和电子病历中收集。我们分析了所有心血管危险因素（高血压（>140/90）、当前吸烟、糖尿病（空腹血糖>7 mmol/l或HbA1c>6.5%）、血脂异常（总胆固醇>5 mmol/l或低密度脂蛋白>3 mmol/l）、近期定义的CAD家族史[19]以及肥胖（体重指数>30 kg/m2））。回顾了所有心电图、TnI测量、超声心动图、冠状动脉造影和CMR图像。记录了入院时体温、发热史或近期病毒性疾病史（<2周）以及可卡因滥用史。回顾了所有出院用药。根据最终诊断将患者分为三组。组1：根据临床表现为MI（ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）），结合心电图和冠状动脉造影上存在罪犯病变，按照当前指南[20]诊断。组2：根据以下至少一项标准诊断为心肌炎：（1）CMR上存在典型的心外膜下晚期钆增强（LGE）；（2）TnI升高，冠状动脉造影正常，且无其他诊断证据；（3）临床诊断，如典型心包炎性CP、提示心包炎的心电图、肌钙蛋白升高且无其他诊断证据。组3：诊断为MI或心肌炎以外其他疾病的患者。
所有数据由两名独立心脏病专家分析。通过电话进行临床随访。联系患者和/或其全科医生，评估全因死亡率、MI[20]和因CP再住院。本研究已获得当地伦理委员会批准。
统计学
所有分析均使用GraphPad Prism软件V.5.04（GraphPad Software，拉霍亚，加利福尼亚州，美国）进行。统计结果以均值±标准差、中位数（IQR）或计数（%）报告。连续变量采用非配对t检验比较，分类变量采用Fisher精确检验或χ²检验（视情况而定）。
结果
患者临床特征及患病率
2009年1月至2011年6月，51,153名18-40岁患者就诊于我院ED；其中1588名（占所有就诊的3.1%，男性57.9%）因CP就诊。共505名患者检测了TnI（31.8%），其中49名（占所有CP患者的3.1%）血清TnI浓度升高。这49名患者被纳入进一步分析（图1）。基线特征总结于表1。
结果
患者临床特征及患病率
2009年1月至2011年6月，51,153名18-40岁患者就诊于我们的ED；其中1588名（占所有就诊的3.1%，男性57.9%）因CP就诊。505名患者检测了TnI（31.8%），49名（占所有CP患者的3.1%）血清TnI浓度升高。这49名患者被纳入进一步分析（图1）。基线特征总结于表1。
平均年龄为29.6±6.4岁，大多数为男性（n=43，87.7%）。组1包括32.7%的患者（16/49），诊断为MI。其中11例为STEMI（69%），5例为NSTEMI（31%）。组1占所有因CP就诊患者的1%（16/1588）。所有16名患者均行冠状动脉造影，显示罪犯冠状动脉病变。在STEMI患者中，7例左前降支（LAD）闭塞，3例右冠状动脉（RCA）闭塞，1例左回旋支闭塞。两例STEMI与自发性冠状动脉夹层相关，一例为年轻男性，一例为产后女性。组2包括59.2%的患者（29/49），诊断为心肌炎。其中17例经CMR证实，存在典型的心外膜下LGE。这些患者中，6例冠状动脉造影也正常。其余12例患者中，3例冠状动脉造影正常；3例CMR无缺血征象且无典型LGE（视为CMR对心肌炎无定论）；6例未进行补充检查，仅根据临床表现诊断。所有患者均未发现其他诊断。组2中仅1例患者行EMB。组3包括4例CP且TnI升高归因于其他诊断的患者，占8.2%（4/49）。该组中，1例矫正型大动脉转位患者表现为右心室功能不全；1例严重左心衰竭患者出现室上性心律失常，并因植入式心律转复除颤器（ICD）受到3次不适当电击；1例在因过敏性休克静脉注射肾上腺素后出现高血压危象；1例诊断为A型主动脉夹层。
MI与心肌炎在临床、血管造影和CMR特征上的差异
MI患者（组1）年龄显著大于心肌炎患者（组2）（平均年龄34.1±3.9 vs 26.9±6.4，p=0.0002）。仅2例MI（1例STEMI，1例NSTEMI）发生在30岁以下患者。
与心肌炎患者相比，MI患者心血管危险因素更多（平均2.06 vs 0.69）。糖尿病（18.8% vs 0%，p=0.0039）、血脂异常（56.2% vs 3.4%，p<0.0001）和CAD家族史（37.5% vs 10.3%，p=0.050）与MI的相关性更强，而非心肌炎。吸烟、高血压和肥胖未见显著相关性。吸烟在本队列中非常普遍，MI患者（56.2%）和心肌炎患者（41.4%；p=0.37）中均较高。入院时发热（>38°C）或近期（<2周）病毒性疾病史见于75.9%（22/29）的心肌炎患者，而MI患者为0%（p<0.0001；表1）。本研究中无患者报告可卡因滥用。
本研究中所有CMR和冠状动脉造影总结于表1。所有纳入患者均行超声心动图检查。两组间左心室射血分数（LVEF）无统计学显著差异（组1：LVEF 51±7.5%，组2：52.7±8.2%；p=0.48）。在14例MI患者中，12例（85.7%）发现节段性室壁运动异常，而在29例心肌炎患者中，8例（27.6%）发现节段性异常（p=0.0042）。20例心肌炎患者进行了CMR检查（入院后中位时间：3.5天，IQR 2-5天）。相比之下，MI患者中14/16例在入院当天行冠状动脉造影，2/16例在入院后第1天。
大多数心肌炎患者（17/20，85%）发现典型心外膜下LGE。3例患者CMR未显示LGE，且腺苷负荷后未检测到灌注缺损。这些患者入院/峰值TnI（μg/l）升高分别为0.44/1.29、0.11/0.14和1.4/1.4 μg/l，峰值CK活性（U/l）分别为200、233和319，CMR扫描分别在症状发作后5天、3天和8天进行。这3例患者射血分数均保留。尽管临床表现典型心肌炎，但CMR上无心外膜下LGE，被解释为心肌炎病灶非常小，低于LGE检测阈值。
所有MI患者均按照当前指南使用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、ACE抑制剂和β受体阻滞剂治疗[21]。诊断为心肌炎的患者出院治疗更为异质性。仅少数（9例）处方了ACE抑制剂和β受体阻滞剂。
随访期间（平均19.9个月±8.6），仅组2中2例患者因CP再次入院，但无TnI升高。组1无患者再入院。随访期间无死亡或MI发生。
讨论
识别年轻患者CP合并心脏生物标志物升高的病因是ED中常见且具有挑战性的问题。心肌炎的临床表现可模拟MI，症状和心电图改变均无特异性。在我们的系列中，MI约占所有因CP就诊的<40岁患者的1%，当CP合并TnI升高时，这一比例达到32.7%。
根据我们的研究，关键临床特征可能有助于鉴别MI与心肌炎。MI患者年龄显著更大，心血管危险因素更多。糖尿病、血脂异常和CAD家族史与MI显著相关。当前吸烟与MI无显著相关性，可能由于本研究中所有组吸烟率均较高。本队列中心血管危险因素的流行率与近期发表的一项年轻ACS患者前瞻性队列研究一致[6]。在本队列中，MI患者中STEMI比NSTEMI更常见，LAD是最常见的罪犯血管，这也与既往观察一致[22-25]。发热（>38°C）或近期病毒性疾病史支持心肌炎，因为四分之三的心肌炎患者存在这些症状，而MI患者中无一例存在。
在表现为CP的患者中，首要目标是排除进行中的MI，然后再考虑心肌炎诊断。在这方面，冠状动脉造影通常是首选检查。如我们的结果所示，在急诊环境中，冠状动脉造影通常比CMR更容易、更快速地获得。尽管如此，CMR提供了通过显示典型“心肌炎性”心外膜下LGE模式来无创确认疑似诊断的可能性。尽管目前尚未被国际推荐强制要求，但未来CMR可能在心肌炎诊断中占据重要地位，并且一些科学学会已强烈推荐其使用[17]。在稳定患者的急性期使用CMR也非常有前景。
在大多数疑似心肌炎患者中发现了典型的心外膜下LGE。我们的系列显示，早期CMR在症状发作后2周内诊断心肌炎具有高敏感性，这与另一项近期研究一致[15]。
超声心动图发现节段性室壁运动异常在MI患者中非常常见（85.7%），并与MI显著相关。然而，约四分之一的心肌炎患者也发现节段性异常，这限制了其在日常实践中区分两种诊断的实用性。
STEMI可发生于任何年龄，不应被忽视。所有<40岁表现为CP且典型ST段抬高的患者，无论年龄或危险因素如何，均应行急诊冠状动脉造影[26]。在无典型ST段抬高的情况下，必须仔细评估危险因素（尤其是糖尿病、血脂异常和CAD家族史）和临床表现（发热或近期病毒性疾病症状）。评估年轻患者风险时应考虑某些增加MI风险的情况。“红旗”包括近期妊娠（冠状动脉夹层风险）、免疫性疾病、既往Takayasu动脉炎、可卡因滥用、已知先天性冠状动脉异常、Churg-Strauss病、马凡综合征和已知凝血障碍[22,27-33]，这些应增加对MI的怀疑。
局限性
本研究为回顾性设计，图表中可能缺失重要信息；例如，并非所有纳入患者都接受了严格的糖尿病筛查（重复血糖采样或HbA1c检测），可能低估了糖尿病患者数量。本研究为单中心研究，患者数量较少。我们的观察结果需要更大规模的前瞻性研究来确认。约三分之一的ED评估的CP患者进行了TnI检测。然而，纳入研究的49名患者中，之前均未因CP入住我院三级医院，这限制了可能遗漏诊断的数量。心肌炎的最终诊断仍是一个诊断难题，本研究主要依靠CMR诊断。EMB仍被认为是诊断心肌炎的金标准，但根据当前指南的适应症，仅在我们的一名患者中进行了[12]。
结论
总之，在因CP就诊ED且血清心肌TnI浓度升高的年轻患者中，32.7%发现MI。因此，不应忽略该人群中的MI。若干临床因素可能有助于临床医生鉴别MI患者与心肌炎患者。需要在更大队列中进行前瞻性验证，以确认这些发现。
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